Julkaistu numerossa 1/2014
Teemat

Neurologin näkökulma uusien oraalisten antikogulanttien käyttöön eteisvärinässä

[Lataa PDF]

Antikoagulaatiohoito tulee lisääntymään väestön ikääntyessä ja rytmihäiriödiagnostiikan parantuessa. Sydänperäisten aivoinfarktien estolääkityksenä käytetään lisääntyvästi uusia suun kautta otettavia antikoagulantteja. Ne ovat yhtä tehokkaita kuin varfariini, mutta niiden käyttäjillä on havaittu vähemmän kallonsisäisiä vuotoja kuin varfariinihoitoa saavilla.

"Eläkeikäisistä joka viides sairastaa eteisvärinää, jonka vaarallisin komplikaatio on aivoinfarkti."

Aivoinfarkteista kolmannes on sydänperäisiä, ja ilman estolääkitystä vuosittain joka 20:s eteisvärinää sairastava saa aivoinfarktin.

Aivoinfarktin eteisvärinästä aiheutuva uusiutumisriski on suurimmillaan 10 % vuodessa iästä, sukupuolesta ja liitännäissairauksista riippuen. Ennaltaehkäisevä hoito aloitetaan korkean riskin potilailla mahdollisimman pian. Sydänperäinen syy vaatii pysyvän verenohennuslääkityksen, vaikka eteisvärinä olisi kohtauksellinen.

Uudet oraaliset antikoagulantit estävät eteisvärinän aiheuttamia aivoinfarkteja yhtä tehokkaasti kuin puoli vuosisataa käytössä ollut varfariini, mutta ne eivät vaadi rutiininomaista antikoagulaatiovasteen seurantaa. Lääkepitoisuuksien välitön seuranta hätätilanteissa ei kuitenkaan ole vielä mahdollista, ja näiden lääkkeiden säännöllinen käyttö estää tietyt päivystykselliset hoidot, kuten laskimonsisäisen liuotushoidon.

Tehokkaalla estolääkityksellä estetään aivoinfarkteja ja säästetään rahaa

Suomessa sairastuu aivoverenkiertohäiriöön (AVH) vuosittain noin 11 500 henkilöä, joista 80 % saa aivoinfarktin. Lisäksi esiintyy muun muassa TIA-kohtauksia (transient ischemic attack, ohimenevä aivoverenkiertohäiriö) ja aivoverenvuotoja. Aivoinfarktien kokonaisriskin vähentämiseen kuuluu verenpaine- ja sokeritaudin, korkean kolesterolin ja lihavuuden hoito myös elämäntapamuutoksilla.

Jo sairastettu aivoinfarkti tai TIA vaativat eteisvärinän sekundaaripreventiivisenä hoitona antikoagulaation. Tehokkaalla estohoidolla aivoinfarktiin sairastumisen todennäköisyys vähenee merkittävästi, ja siksi pysyvä lääkitys kuuluu aina hoitoon.

Krooninen eteisvärinä on yleisin (> 50 %) syy sydänperäiseen aivoinfarktiin. Muihin syihin lukeutuu esimerkiksi sydämen mekaaninen keinoläppä. Aivoinfarktiin sairastunut potilas aiheuttaa noin 90 000 euron kustannukset elinkaarensa aikana, joten tehokkaalla infarkteja estävällä hoidolla saavutetaan merkittävä kansantaloudellinen hyöty.

Aivoinfarktin oireita ovat toispuolinen raajojen heikkous, tunnottomuus tai holtittomuus, suupielen roikkuminen, puhekyvyn häiriö, näköhäiriö ja tasapaino- tai kävelyvaikeus. Kardiogeeniseen emboliaan viittaavia oireita ovat äkillisesti alkaneet oireet ruumiillisessa rasituksessa, tajunnanhäiriö ja kouristuskohtaus oireiden alkaessa, afasia, näkökenttäpuutos sekä hemorraginen, laaja, monen suonitusalueen tai elimen infarkti.

Nopeus on valttia akuutin aivoinfarktin hoidossa, ja esimerkiksi liuotushoitoa voidaan antaa 4,5 tunnin sisällä oireiden alusta. Usein antikoagulaatiohoidon aikana tullut aivoinfarkti johtuu huonosta hoitotasapainosta.

Vain puolet ikäihmisistä on tietoisia eteisvärinästään

Puolet 75-vuotiaista eteisvärinää sairastavista potilaista eivät ole tietoisia rytmihäiriöstään ja sen aiheuttamasta AVH-vaarasta. Maallikonkin on mahdollista tunnistaa oma rytmihäiriönsä pulssia tunnustelemalla. Lisäksi pitkäaikaisrekisteröintiin suunniteltujen laitteiden kehityksen myötä oireettomien eteisvärinöiden diagnosoiminen ja antikoagulaatiohoidot tulevat lisääntymään lähivuosina.

Aivoinfarktin ja verenvuodon riski arvioidaan yksilöllisesti

Eteisvärinäpotilaiden aivoinfarktiriski on suuren tukosriskin potilailla 10 % vuodessa iästä, sukupuolesta ja sairauksista riippuen. CHA2DS2-VASC-asteikkoa käyttämällä voidaan arvioida riskin suuruus eteisvärinäpotilailla, joille suunnitellaan oraalista antikoagulaatiohoitoa mutta jotka eivät ole vielä sairastuneet aivoinfarktiin (ESC 2010).

Ikä on tärkein altistava riskitekijä: riski on vähäinen alle 50-vuotiailla ja suurenee iän myötä. Sydämen vajaatoiminta lisää aivoinfarktin vuosittaista ilmaantuvuutta 7 %:lla, diabetes 2 %:lla, valtimosairaus yli 1,5 %:lla ja kohonnut verenpaine lineaarisesti. Korkea verenpaine on tärkein hoidettavissa oleva riskitekijä, eikä hoitotasapainossa oleva verenpainetauti lisää eteisvärinäpotilaan aivoinfarktiriskiä. Muita riskitekijöitä ovat tupakointi, alkoholin liikakäyttö, dyslipidemia ja muiden riskien yhteydessä myös naissukupuoli.

Sairastettu aivoinfarkti lisää verenvuotoriskiä, jota voidaan arvioida HAS-BLED-asteikolla (Pisters ym. 2010). Riskipisteytyksen perusteella vakavien vuotokomplikaatioiden riski lisääntyy, kun verenpainetaso on yli 160 mmHg tai kun potilaalla on munuaisten tai maksan toimintahäiriö, huono antikoagulaation tasapaino, vuotoriskiä lisäävä lääkitys, alkoholin liikakäyttöä tai ikää yli 65 vuotta.

Neurologin näkökulmasta on ongelmallista, että useat verenvuodolle altistavat tekijät altistavat myös aivoinfarktille. Antikoagulaatiohoitoa suositellaan aina, jos potilas on sairastanut aivoinfarktin tai TIAn ja HAS-BLED-pisteet jäävät alle kahden, jolloin vakavien verenvuotojen vuosittainen riski on alle 2 %.

Uudet oraaliset antikoagulantit ovat tehokkaita aivoverenkiertohäiriöiden estossa

Uuden polven oraalisia antikoagulantteja voidaan käyttää estämään ei-läppäperäisen eteisvärinän aiheuttamia aivoinfarkteja, eikä näitä lääkkeitä käytettäessä tarvitse rutiininomaisesti seurata hyytymisarvoja. Kunkin yksittäisen potilaan annostus määrätään ikä, verenpaine sekä munuaisten ja maksan toiminta huomioiden.

Suomessa markkinoilla olevat dabigatraani (Pradaxa), rivaroksabaani (Xarelto) ja apiksabaani (Eliquis) ovat B-lausunnolla rajoitetusti peruskorvattavia. Dabigatraani on suora trombiini-inhibiittori, joka poistuu muuttumattomana munuaisten kautta. Rivaroksabaani ja apiksabaani ovat aktivoituneen hyytymistekijä X:n (FXa) inhibiittoreita, jotka poistuvat osittain metabolian, osittain munuaisten kautta.

"Ikä on tärkein altistava riskitekijä: riski on vähäinen alle 50-vuotiailla ja suurenee iän myötä."

Aivoverenvuoto on antikoagulaatiohoidon pelätyin komplikaatio

Antikoagulantteja määrätessä on otettava huomioon kunkin yksittäisen potilaan verenvuotoriski ja kiinnitettävä huomiota vasta-aiheisiin, varoituksiin ja käyttöön liittyviin varotoimiin. Suurentunut vuotovaara on olemassa, jos potilas on aiemmin saanut vakavan verenvuodon tai hänellä on anemia, trombosytopenia, hyytymistekijävaje, kontrolloimaton hypertensio tai munuaisten tai maksan vaikea vajaatoiminta.

Jos potilas on iäkäs, hänellä on esimerkiksi amyloidiangiopatia tai hänen päässään havaitaan magneettikuvauksessa multippeleja mikroverenvuotoja, antikoagulaatiohoito on yleensä kontraindisoitu. Munuaisten vajaatoiminta saattaa olla vasta-aihe tai syy, jonka vuoksi on harkittava lääkkeiden käyttämättä jättämistä tai niiden annosten pienentämistä.

Paitsi että verenvuoron riski on antikoagulaatiohoidon aikana suurentunut, vuoto on tällöin myös voimakkaampaa ja kestää pitempään. Standardoitu antikoagulanttien käytön aikaisen aivoverenvuodon Käypä hoito -suositus puuttuu, ja kunkin valmisteen tuotetiedoissa on oma ohje siitä, miten potilasta hoidetaan vuotokomplikaation sattuessa.

On huomioitava, että uusille valmisteille ei ole tällä hetkellä saatavissa spesifistä vasta-ainetta ja että tarkan lääkevaikutuksen mittaaminen ei vielä ole mahdollista päivystysolosuhteissa.

Antikoagulaatiohoito aloitetaan aivoinfarktin koon mukaan

TIA-potilaiden ja pienten aivoinfarktien sekundaaripreventiivinen hoito voidaan aloittaa ensimmäisinä päivänä aivoinfarktin jälkeen. Keskisuurten ja suurten infarktien hoito aloitetaan 1–2 viikon kuluttua, mikäli aivojen kontrollikuvauksessa ei näy verta.

Pienimolekyylinen hepariini voidaan aloittaa heti hoitoannoksella pienissä infarkteissa ja laskimotrombin estoannoksella keskisuurissa ja suurissa infarkteissa. Oraalinen antikoagulaatiohoito aloitetaan tapauskohtaisesti esimerkiksi 1–12 vuorokauden jälkeen TIAn, pienen, keskisuuren ja laajan infarktin hoidoissa. Kun varfariinista vaihdetaan uuteen oraaliseen antikoagulanttiin, INR-arvon tulee olla alle 2,0.

Neurologin haasteena yhtäaikainen tukos- ja vuotoriski

Antikoagulaatiohoidon haasteena on yhtäaikainen tukos- ja vuotoriski potilaalla, joka on iäkäs ja hypertensiivinen, joka sairastaa diabetesta ja jolla on munuaisten vajaatoiminta ja verenvuotoalttius.

Uutta lääkettä aloitettaessa potilaalle tulee kertoa hoidon epävarmuustekijöistä esimerkiksi äkillisen leikkauksen, vamman tai vaikean verenvuodon tapauksessa.

Satu Mustanoja

Satu Mustanoja

Neurologian dosentti
HUS, neurologian klinikka, Stroke Unit