Julkaistu numerossa 1/2014
Uutta lääkkeistä

Uutta lääkkeistä: Teriflunomidi

[Lataa PDF]

Aubagio 14 mg kalvopäällysteinen tabletti, Sanofi-Aventis Groupe

Suun kautta otettava Aubagio on tarkoitettu aikuispotilaiden aaltomaisen MS-taudin hoitoon. Teriflunomidi voi aiheuttaa sikiövaurioita, joten hedelmällisessä iässä olevan potilaan luotettavasta ehkäisystä on huolehdittava. Teriflunomidi poistuu elimistöstä tavattoman hitaasti, mutta tarvittaessa poistumista voidaan nopeuttaa.

Multippeliskleroosia (MS-tauti) sairastaa Suomessa noin 7 000 henkilöä (Tienari 2013), ja se diagnosoidaan keskimäärin 30-vuotiaana. Suurimmalla osalla potilaista tauti puhkeaa aaltomaisena tautimuotona, jossa esiintyy jaksottaisesti toimintakykyä heikentäviä oireita (ns. shuubeja eli relapseja). Oireiden välissä vointi on vakaa. Pieni osa potilaista sairastuu tautimuotoon, jossa toimintakyky heikkenee alusta pitäen etenevästi. Aaltomainen MS-taudin muoto muuttuu keskimäärin 10 vuoden kuluttua sairastumisesta niin sanotusti toissijaisesti eteneväksi (Kuusisto 2012).

Akuuteissa pahenemisvaiheissa hoitona käytetään suuriannoksista metyyliprednisolonia pulssihoitona. Taudinkulkua hillitsevän, pitkäaikaisen hoidon vaihtoehtoja ovat ensisijaisesti beetainterferonit ja glatirameeriasetaatti (Copaxone) sekä toissijaisesti natalitsumabi (Tysabri) ja fingolimodi (Gilenya) (Käypä hoito 2012). Myös mitoksantronia tai atsatiopriinia voidaan käyttää. Tautiin liittyviä eri oireita, kuten virtsarakon toimintahäiriöitä, on tärkeää lievittää oireenmukaisin tukilääkityksin.

Aubagio on tarkoitettu aikuispotilaille, joilla on aaltomainen MS-tauti. Hoito on aloitettava MS-taudin hoitoon perehtyneen lääkärin valvonnassa. Aubagion suositeltu annos on 14 mg kerran vuorokaudessa. Tabletit on nieltävä kokonaisina veden kera, ja ne voidaan ottaa joko ruuan kanssa tai ilman.

Ennen Aubagion aloitusta on arvioitava potilaan verenpaine, ALAT-arvo ja täydellinen verenkuva. Näitä on seurattava säännöllisesti hoidon aikana valmisteyhteenvedon ohjeiden mukaisesti.

Teriflunomidi voi aiheuttaa vakavia sikiövaurioita, joten sen käyttö on vasta-aiheista raskauden aikana. Hedelmällisessä iässä olevien naisten on käytettävä tehokasta ehkäisyä hoidon aikana ja sen jälkeen niin kauan kuin teriflunomidin pitoisuus plasmassa on yli 0,02 mg/l.

"Primaaristi etenevään MS-tautiin ei edelleenkään ole käytössä taudinkulkuun vaikuttavaa lääkehoitoa."

Farmakologia

Teriflunomidi on immunomodulatorinen aine, jonka tarkkaa vaikutusmekanismia MS-taudin hoidossa ei tiedetä. Se vähentää aktivoitujen lymfosyyttien määrää, minkä ajatellaan vähentävän keskushermoston tulehdusreaktiota ja myeliinivaurioita.

Teriflunomidi on leflunomidin (Arava) päämetaboliitti. Leflunomidia käytetään nivelreuman ja psoriaasiartriitin hoitoon. Leflunomidista 70 % metaboloituu teriflunomidiksi.

Teriflunomidi poistuu elimistöstä erittäin hitaasti, ja ilman nopeutettua poistamista kestää keskimäärin 8 kuukautta saavuttaa alle 0,02 mg/l:n pitoisuus plasmassa. Joillakin potilailla tämän pitoisuuden saavuttamiseen voi kulua jopa 2 vuotta. Teriflunomidin poistumista elimistöstä on mahdollista nopeuttaa toistuvalla kolestyramiinin tai aktiivihiilen annolla.

Rifampisiinin toistuva antaminen pienensi teriflunomidin pitoisuutta 40 %. Sama vaikutus voi olla muillakin vahvoilla CYP-isoentsyymien tai transportterien indusoijilla, kuten karbamatsepiinilla, fenobarbitaalilla, fenytoiinilla ja mäkikuismalla. Teriflunomidi voi suurentaa CYP2C8:n substraattien ja pienentää CYP1A2:n substraattien pitoisuuksia elimistössä. Teriflunomidi voi myös estää eri transportterien toimintaa. Esimerkiksi rosuvastatiinin annosta suositellaan pienennettäväksi 50 % yhteiskäytössä teriflunomidin kanssa.

Teho

Aubagion teho aaltomaisessa MS-taudissa osoitettiin kahdessa lumekontrolloidussa tutkimuksessa (TEMSO ja TOWER, ks. taulukko 1). Kummassakin tutkimuksessa oli lisäksi haara, jossa potilaat saivat teriflunomidia 7 mg vuorokaudessa. Tutkimusten ensisijaisena päätetapahtumana olivat vuotuiset pahenemisvaiheet, joita teriflunomidia saaneilla potilailla oli merkitsevästi vähemmän lumetta saaneisiin verrattuna (taulukko 1).

Kolmannessa 324 potilaan tutkimuksessa (TENERE) teriflunomidi (14 mg/vrk) oli yhtä tehokas kuin ihon alle annettu beetainterferoni 1a (44 μg kolmesti viikossa), kun ensisijaisena päätetapahtumana oli hoidon epäonnistumisen vaara (relapsi tai pysyvä hoidon keskeytys).

Teriflunomidilla (14 mg/vrk) tehdyt lumekontrolloidut tutkimukset.

Haittavaikutukset

Lumelääkekontrolloitu yhdistetty haittavaikutusanalyysi perustui 844 potilaaseen, jotka saivat teriflunomidia tutkimuksissa. Teriflunomidin tavallisimpia haittoja olivat influenssa, ylähengitystieinfektio, virtsatieinfektio, parestesia, ripuli, pahoinvointi, suurentunut ALAT-arvo ja hiustenlähtö.

Maksa-arvojen nousu oli yleensä lievää, mutta vakavan maksavaurion mahdollisuus on olemassa. Valkosolujen määrä laski lähtötilanteesta keskimäärin alle 15 %. Perifeeristä neuropatiaa esiintyi 2,2 %:lla teriflunomidia saaneista ja 0,6 %:lla lumetta saaneista. Verenpaineen nousu oli yleistä mutta yleensä vähäistä.

Eläinkokeissa on todettu sikiötoksisuutta. Siksi valmistetta ei saa käyttää raskaana oleville eikä hedelmällisessä iässä oleville naisille, ellei raskauden luotettavasta ehkäisystä ole huolehdittu.

Pohdinta

Aaltomaisen MS-taudin lääkehoitovalikoima on laajentumassa teriflunomidin ja alemtutsumabin (Lemtrada) myyntiluvan myötä. Euroopan lääkeviraston EMAn lääkevalmistekomitea (Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP) on suosittanut myyntiluvan myöntämistä myös dimetyylifumaraatille (Tecfidera). Suun kautta otettavat lääkkeet (dimetyylifumaraatti, fingolimodi, teriflunomidi) helpottanevat hoidon toteuttamista.

Lääkkeillä voidaan lievittää aaltomaista MS-tautia sairastavan potilaan taudinkulkua, mutta varsinaista parantavaa lääkettä ei ole olemassa. Primaaristi etenevään MS-tautiin ei edelleenkään ole käytössä taudinkulkuun vaikuttavaa lääkehoitoa. Tilanne on sama aaltomaisen MS-taudin muuttuessa toissijaisesti eteneväksi.

Annikka Kalliokoski

Annikka Kalliokoski

LKT, kliinisen farmakologian ja lääkehoidon erikoislääkäri
Ylilääkäri, Fimea