Julkaistu numerossa 1/2015
Teemat

Lääkepäänsärkyä hoidetaan lääkkeistä vieroittautumalla

[Lataa PDF]

Hyvään kivunhoitoon tähdätessä saattaa oikein valittu lääke liian tiheästi käytettynä olla kivun syy. Tavallisetkin itsehoitovalmisteina myytävät särkylääkkeet voivat aiheuttaa päänsärkypotilaalle vaikean lääke- ja särkykierteen. Ainoa ulospääsy on liikaa käytetyistä lääkkeistä vieroittautuminen.

Aiemmin krooniseksi päivittäiseksi päänsäryksi tai särkylääkepäänsäryksi kutsutun hankalahoitoisen päänsärkymuodon nimeksi on vakiintunut lääkepäänsärky (medication overuse headache). Kansainvälisen päänsärkyseuran (International Headache Society, IHS) määritelmä lääkepäänsärylle on esitetty taulukossa 1.

Krooninen migreeni ja lääkepäänsärky ovat eri sairaustiloja, vaikkakin ne kietoutuvat vahvasti toisiinsa. Migreeni voi kuitenkin kroonistua ilman särkylääkkeiden liikakäyttöäkin. Migreenin lisäksi lääkepäänsäryn taustalla voi olla myös tensio- eli jännityspäänsärky tai sarjoittainen päänsärky eli Hortonin neuralgia.

Ruotsalaisessa kohortissa 3,2 % väestöstä kärsi kroonisesta päivittäisestä päänsärystä ja 1,8 % lääkepäänsärystä. Maailmanlaajuisesti ongelman katsotaan koskettavan 1–2 %:a väestöstä, ja sitä esiintyy myös lapsilla ja nuorilla. Näin ollen lääkepäänsäryllä on suuri sosioekonominen merkitys.

Lääkepäänsäryn etiologia on epäselvä

Lääkepäänsärky on vaihtelevaa, ja särky voi samana päivänä esiintyä sekä migreenin että jännityspäänsäryn oirein. Lääkepäänsäryn etiologia on edelleen epäselvä. Syyksi on ehdotettu psykologisia mekanismeja (mm. välineellinen ehdollistuminen) sekä hormonaalisen tasapainon tai neurotransmission muutoksia. Myös geneettisellä alttiudella saattaa olla merkitystä. Lääkepäänsäryn on todettu liittyvän alempaan koulutustasoon ja yleiseen riippuvuuskäyttäytymiseen.

Nykykäsityksen mukaan särkylääkkeiden jatkuva käyttö aiheuttaa rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia aivoihin. Rottamallissa triptaanin jatkuva (6 vrk) parenteraalinen annostelu aiheutti CGRP:n (calcitonin gene related peptide) lisääntymisen aivojen kovakalvon tuovissa (afferenteissa) hermosäikeissä sekä pitkäkestoisen herkistymisen (sensitisaatio). Vasta 2 viikkoa triptaanin lopetuksen jälkeen tuntokynnykset palasivat lähtötasolle. Tämä sopii siihen kliinisen havaintoon, että lääketaukoa on vieroituksessa pidettävä vähintään 2 viikkoa.

"Lääkepäänsärky on vaihtelevaa, ja särky voi samana päivänä esiintyä sekä migreenin että jännityspäänsäryn oirein."

Kaikki särkylääkkeet voivat aiheuttaa ongelmia

Yhdysvalloissa tutkittiin migreenistä kärsivien potilaiden (n = 456) lääkkeiden liikakäyttöä. Tavallisimmin (48 % potilaista) liikaa käytettiin barbituraatti butalbitaalia sisältäviä yhdistelmävalmisteita, joita ei ole enää Suomessa markkinoilla. Seuraavaksi eniten liikakäyttö koski parasetamolia (46 %), opioideja (33 %), asetyylisalisyylihappoa (32 %), ergotamiinia (12 %), tulehduskipulääkkeitä (10 %) ja triptaaneita (18 %).

Suomessa migreenilääkkeiden liikakäyttöä ei ole tutkittu. Todennäköisesti triptaanien ja tulehduskipulääkkeiden liikakäyttö on yleisempää kuin Yhdysvalloissa ja opioidien (mm. kodeiinin) harvinaisempaa. Riippuvuusongelma on pahin käytettäessä sellaisia yhdistelmävalmisteita, joissa analgeettiin on yhdistetty kodeiini tai kofeiini. Migreeniä tai primääriä päänsärkyä ei pidä hoitaa opioideilla, minkä suomalainen lääkärikunta onkin hyvin sisäistänyt.

Kirjallisuudessa on esitetty, että päänsärkypotilailla barbituraattien ja opioidianalgeettien kohdalla liikakäytön riskiraja olisi 5–8 kertaa kuukaudessa. Asetyylisalisyylihapon, parasetamolin ja tulehduskipulääkkeiden riskiraja olisi yli 10–15 kertaa kuukaudessa ja triptaanien sekä lääkeyhdistelmien yli 10 kertaa kuukaudessa. Saksalaisessa tutkimuksessa todettiin, että yli 18 päivänä kuukaudessa triptaaneja käyttävät ovat vaarassa ajautua triptanismiin. Luvut tarkoittavat keskimääräistä kulutusta kuukausien aikana, joten aivan asiallisessakin hoidossa saattaa olla satunnainen viikko, jolloin nämä rajat ylittyvät.

Lääkärien ja farmasistien ammattitaitoa tarvitaan

Lääkärien ja farmasistien tulisi havaita päänsärkyyn liittyvä runsas lääkekäyttö ja puuttua siihen. Ilman lääkevierotusta lääkkeiden vaihtaminen tai lisääminen vain pahentaa ja pitkittää tilannetta.

Eurooppalaisen käytännön mukaan liikaa käytettyjen särkylääkkeiden ottaminen lopetetaan yleensä välittömästi, kun taas amerikkalaisessa hoitokäytännössä esiintyy erilaisia annoksen alentamisohjelmia seurantakäynteineen. Molemmilla tavoilla kolme neljästä potilaasta pääsee eroon lääkkeiden liikakäytöstä ja puolet päivittäisestä päänsärystä ainakin joksikin aikaa, ja lapsilla tulokset voivat olla vielä parempia. Kuitenkin 5 vuoden seurannassa yli puolet potilaista sairastuu lääkepäänsärkyyn uudelleen.

Euroopan neurologisen yhdistyksen (European Federation of Neurological Societies, EFNS) hoitosuositus esittää parhaiksi lääkepäänsäryn hoitokeinoiksi ensin potilaan informointia ja seurantaa, toiseksi lääkevierotusta ja kolmanneksi estohoidon aloittamista.

Potilaan informointi sisältää tiedon siitä, että päänsärky johtuu lääkkeiden käytöstä ja että vain vieroittautumalla niistä voi saavuttaa paremman elämänlaadun. Seuranta sisältää käyntejä terveydenhuollon ammattilaisen luona saamassa tukea lääkevieroittautumiseen.

Lääkevieroituksen yhteydessä voidaan mahdollisesti käyttää kortikosteroideja (prednisoni tai prednisoloni vähintään 60 mg/vrk), amitriptyliiniä jopa 50 mg/vrk ja estohoitoon vieroituksen kanssa yhtäaikaisesti aloitettuna topiramaattia jopa 200 mg/vrk. Informoinnin ja lääkevieroituksen tulokset ovat ainakin lyhyellä aikavälillä hyviä.

IHS:n luokittelukomitean määritelmä lääkepäänsärylle (Silberstein ym. 2005).

Markus Färkkilä

Markus Färkkilä

LKT, professori
Vastaava ylilääkäri, HYKS, neurologian klinikka