Julkaistu numerossa 2/2013
Teemat

Dementialääkkeiden käyttö yleistyy - hinnat halpenevat ja peruskorvaukset laajenevat

Kalliiden dementialääkkeiden kulutus kasvoi tasaisesti vuosikymmenen. Käyttö yleistynee viimeaikaisten hinta- ja korvausmuutosten seurauksena: donepetsiilin hinta laski jo kymmenesosaan, ja avohoidon käyttäjämäärä kasvoi 50 % vuoden 2012 aikana. Vakiintuuko käyttäjämäärä ennen kuin käyttöön saadaan uusia, tehokkaampia dementialääkkeitä?

Käypä hoito -suositus määrittelee muistisairauksiksi tilat, jotka heikentävät sekä muistin että muun tiedonkäsittelyn (kognition) alueita. Suurin osa muistisairauksista on eteneviä ja johtaa vuosien saatossa dementiaksi kutsuttuun tilaan. Yleisimmät muistisairaudet ovat Alzheimerin tauti (AT), aivoverenkiertosairaudet, Lewyn kappale -patologiaan liittyvät sairaudet ja otsa-ohimolohkorappeumat. Samanaikaisesti saattaa olla piirteitä kahdesta eri muistisairaudesta, jotka kummatkin tulee huomioida potilaan hoidossa.

AT:n arvioidaan aiheuttavan vähintään kaksi kolmasosaa muistisairauksista. Sen tyypillisiä neuropatologisia aivomuutoksia ovat B-amyloidin kertymät solunulkoisiksi plakeiksi ja liiallisesti fosforyloidun tau-proteiinin kertymät solunsisäisiksi hermosäiekimpuiksi.

Toistaiseksi muistisairauksien lääkehoito on ollut oireenmukaista. Hoidon tavoitteina on ylläpitää potilaan kognitiota ja omatoimisuutta, vakiinnuttaa tila ja lievittää käytösoireita. Vuosia on myös pyritty kehittämään lääkitystä, joka estäisi AT:n etenemistä, esimerkiksi amyloidin kertymistä.

Dementialääkkeet

Nykyisillä niin sanoituilla dementialääkkeillä eli WHO:n ATC-ryhmittelyn N06D-ryhmällä (anti-dementia drugs) lisätään joko aivojen kolinergista toimintaa estämällä asetyylikoliinia hajottavia koliiniesteraasientsyymejä tai estetään aivojen liiallista glutamaattivaikutusta salpaamalla NMDA-reseptoreja.

Suomessa on runsaan vuosikymmenen käyttökokemusta kolmesta koliiniesteraasin (AKE) estäjästä: donepetsiilistä, rivastigmiinistä ja galantamiinista. Markkinoille ensimmäisenä vuonna 1997 tulleesta takriinista luovuttiin muutamassa vuodessa sen lyhyen vaikutusajan ja maksatoksisuuden takia. Ainoana NMDA-reseptorinsalpaajana on käytetty memantiinia. AKE:n estäjien käyttöaiheita ovat lievä ja keskivaikea AT ja memantiinin keskivaikea ja vaikea AT. AKE:n estäjän ja memantiinin yhdistäminen tehostaa hoitoa (Tarriot ym. 2004).

Dementialääkkeet olivat kalliita, ja vain harvat potilaat olisivat kyenneet ostamaan niitä toistuvasti ilman sairausvakuutuksen etuuksia, peruskorvausta ja omavastuukattoa. Rajoitettu peruskorvattavuus asetettiin valtioneuvoston asetuksella donepetsiilille ja rivastigmiinille vuonna 1999, galantamiinille vuonna 2001 ja memantiinille vuonna 2003. Näiden lääketieteelliset edellytykset ja erillisselvitykset ilmenevät Kelan korvauskoodista 307 (www.kela.fi).

Kulutus lähes kaksinkertaistui puolessa vuosikymmenessä

Hintavuudesta ja B-lausuntomenettelystä huolimatta dementialääkkeiden kulutus on kasvanut vuosi vuodelta jyrkästi (kuvio 1). Vuonna 2005 ryhmän kokonaiskulutus oli 6,5 määriteltyä vuorokausiannosta (DDD) 1000:tta asukasta kohti vuorokaudessa, kun se vuonna 2012 oli 14,3 DDD / 1000 as / vrk. Noina vuosina laitoshoidon osuus kulutuksesta oli vajaa viidennes – memantiinilla 25 % ja AKE:n estäjillä 15 %.

Yksittäisten dementialääkkeiden 2000-luvun vuosikulutukset ilmenevät kuviosta 2. Yleisimmin käytetyn donepetsiilin kulutus oli 5,3 DDD / 1000 as / vrk vuonna 2012. Sen kulutus on viime vuodet kiihtynyt edullisen hinnan seurauksena, ja ilmeisesti se on vienyt muiden AKE:n estäjien markkinaosuuksia. Galantamiinin kulutus on viimeiset 4 vuotta vähentynyt hitaasti. Memantiinin kulutus on kasvanut ja lähestynyt donepetsiilin lukemia, mitä selittää sen käytön kohdistuminen AT:n myöhempään vaiheeseen sekä yhteiskäyttö AKE:n estäjien kanssa.

Dementialääkkeiden (N06D-ryhmän) vuosittainen kulutus Suomessa vuosina 1999–2012, eriteltynä avo- ja laitoshoito.

Eri dementialääkkeiden vuosikulutus Suomessa 2000-luvulla.

Viitehinnan myötä donepetsiilin potilaskustannus laski kymmenesosaan

Kela maksoi korvausta dementialääkkeistä yhteensä 25 419 henkilölle vuonna 2005 ja 62 308 henkilölle vuonna 2012. Käyttäjämäärän kasvu ei voi selittyä yksistään väestörakenteen nopealla ikääntymisellä, koska vastaavien vuosien käyttäjäosuudet olivat 0,9 % ja 2,2 % väestön 40 ikävuotta täyttäneistä.

Erityisesti donepetsiilin käyttö näyttää yleistyneen viitehintajärjestelmän tultua voimaan huhtikuussa 2009. Viitehinnan myötä vuonna 2003 alkaneeseen lääkevaihtoon tuli myös menetelmäpatentin suojassa olleita lääkkeitä, ja monen kalliin lääkkeen hinta halpeni Suomessa (Martikainen ym. 2013). Vuoden 2010 alussa donepetsiilin alkuperäisvalmisteelle Ariceptille oli neljä rinnakkaisvalmistetta, ja huhtikuussa 2013 niitä oli jo 12. Muillakin dementialääkkeillä on rinnakkaisvalmisteensa – paitsi rivastigmiinin laastarimuodolla.

Vuonna 2012 donepetsiilin ostojen kokonaiskustannus oli enää 2,6 miljoonaa euroa (keskimäärin 93 e/potilas), vaikka se vuonna 2008 oli ollut 17,6 miljoonaa euroa (1 120 e/potilas) ja samalla aikajaksolla donepetsiilistä korvausta saaneiden määrä lähes kaksinkertaistui (kuvio 3). Vuonna 2012 donepetsiilin potilaskohtainen vuosikustannus oli vain 48 e, kun taas muiden dementialääkkeiden omavastuut olivat edelleen suuria, keskimäärin 300–400 e vuodessa (kuvio 4). Keskiarvoissa on mukana monia lääkettä vain osan vuodesta ostaneita potilaita, joten ne johtavat aliarviointiin. Monen näitä muita dementialääkkeitä käyttäneen omavastuu todennäköisesti ylitti hintakaton, joka esimerkiksi vuonna 2011 oli 675 e. Useimpien kalliiden lääkkeiden hinnanlaskut olivat likimain yhtä huomattavia kuin donepetsiilin, mutta donepetsiiliä käyttäneet potilaat saivat poikkeuksellisen suuren säästöhyödyn, kun se muilla meni suhteessa suurempana sairausvakuutukselle.

Donepetsiilistä ja memantiinista sairausvakuutuskorvausta saaneiden määrä ja vuosikustannus (milj. euroa) vuosina 2005–2012.

Eri dementialääkkeiden keskimääräinen omavastuu kalenterivuodessa potilasta kohti vuosina 2005–2012.

Peruskorvauksia laajennetaan

Todennäköisesti hintakilpailuakin voimakkaammin donepetsiilin avohoitokäytön yleistymiseen vaikutti peruskorvauksen laajennus (etuuden saanti ilman B-lausuntomenettelyä). Lääkkeiden hintalautakunta voi myöntää korvauslaajennuksen lääkeyhtiön hakemuksesta, kuitenkin enintään käyttöaiheen mukaisiin hoitoihin.

Donepetsiilivalmisteiden ensimmäiset laajennukset tulivat voimaan maaliskuussa 2012 ja rivastigmiinin joulukuussa 2012. Tuon vuoden aikana donepetsiilin ostoihin korvausta saaneiden potilaiden määrä kasvoi 50 %; heitä oli 9 600 enemmän kuin vuonna 2011 (kuvio 3), kun taas edeltävinä vuosina korvausta saaneiden määrä oli suurentunut vajaalla 1 000 potilaalla. Memantiinin siirto viitehintaan huhtikuussa 2013 antaa odottaa peruskorvauksen laajennusta lähitulevaisuudessa myös sen valmisteille .

Dementialääkitys hieman yleisempää naisilla

Kelan reseptirekisteristä saadaan lääkekorvausten lisäksi ryhmätason tietoa lääkkeitä ostaneiden sukupuoli- ja ikäjakaumista. N06D-ostoista sai vuonna 2012 korvausta 2,7 % 40 ikävuotta täyttäneistä naisista ja 1,6 % miehistä, mutta ikävakioituna laskettuna dementialääkkeiden avohoidon käyttö oli naisilla vain 1,1-kertaista miehiin verrattuna (p < 0,001).

Dementialääkkeitä käytti vuonna 2012 arviolta joka viides 80 ikävuotta täyttänyt suomalainen, sillä 16 % ikäryhmästä sai avohoidon korvausta ja lisäksi dementialääkkeitä käytettiin laitoshoidossa. Vanhimmissa ikäryhmissä (kuvio 5) korvausta saaneiden väestöosuudet kasvoivat vuosina 2008–2011 kaikkein voimakkaimmin, mikä viittaa heidän osaltaan tyydyttymättömään lääkitystarpeeseen, kun taas tätä nuorempien ikäryhmien väestöosuudet olivat silloin vakiintuneet. Vuonna 2012 käyttö yleistyi kaikissa ikäryhmissä, myös 40–79-vuotiailla.

Dementialääkkeistä (N06D) korvausta saaneiden väestöosuudet (%) ikäryhmittäin vuosina 2008–2012.

Pohdintaa

Sekä potilaat että korvausten maksaja ovat saaneet mittavan hyödyn donepetsiilin viime vuosien rajusta hintakilpailusta. Samalla peruskorvausten laajeneminen poisti erikoislääkäreiltä B-lausuntojen laatimista ja Kelalta hallinnollista ratkaisutyötä. Toisaalta jatkossa AT:n ja yleensäkin muistisairauksien ilmaantuvuuden ja vallitsevuuden pelkkiin ostotietoihin perustuvat selvitykset tulevat olemaan epäluotettavampia kuin aiemmat Kela-koodiin 307 perustuneet tutkimukset (Virta ja Viramo 2007).

Halpenevat hinnat ja höltyvä viranomaisohjaus saattavat heikentää etenevien muistisairauksien diagnostista tarkkuutta ja löysätä lääkitysindikaatioita siten, että dementialääkitys aloitetaan entistä useammalle ikääntyneelle – mahdollisesti ilman asianmukaista diagnostiikkaa. Hoito edellyttää myös asianmukaista tehon ja vaikuttavuuden seurantaa. Vanhukset voivat herkästi saada AKE:n estäjien kolinergisia haittavaikutuksia, kuten suolistohaittoja ja sydämen harvalyöntisyyttä (Hernandez ym. 2009).

Dementialääkkeiden kulutus on ollut Suomessa jo pitkään 2–3-kertaista muihin Pohjoismaihin verrattuna. Ovatko muistisairauksien tutkimus- ja hoitoketjut Suomessa ylivertaisia vai jatketaanko dementialääkitystä turhan pitkään? Milloin ikääntyneen väestön hoidontarve tyydyttyy ja vakiinnuttaa dementialääkkeiden kulutuksen Suomessa? Vai onko niiden yhä yleistyvä käyttö uusi viite psykomedikalisaatiosta?

Jatkossakin dementialääkityksen olennaisin haaste on löytää hyötyvä potilas taudin varhaisvaiheessa, varsinkin kun lähivuosille ei ole tiedossa uusia, tehokkaampia tai muistisairauksien etenemiseen vaikuttavia valmisteita.

Kiitän LT, geriatrian erikoislääkäri Petteri Viramoa arvokkaista käsikirjoitusta koskevista kommenteista.

Lauri Virta

Lauri Virta

LKT, dosentti
Johtava tutkijalääkäri, Kelan tutkimusosasto