Julkaistu numerossa 2/2014
Uutta lääkkeistä

Uutta lääkkeistä: Vortioksetiini

[Lataa PDF]

Brintellix 5 mg, 10 mg, 15 mg ja 20 mg kalvopäällysteiset tabletit,

20 mg/ml tipat, liuos, H. Lundbeck A/S

Vortioksetiini on masennuslääke, jonka vaikutus välittyy serotonergisen järjestelmän lisäksi myös useiden muiden neurotransmissiojärjestelmien kautta. Lääkettä on tablettien lisäksi saatavissa myös tippoina.

Masennus on yleisin mielialahäiriö, jonka elinikäinen esiintyvyys on noin 15 %. Se uusiutuu jopa 80 %:lla sairastuneista ja kroonistuu 20 %:lla. Masennus on siten merkittävä toiminta- ja työkykyyn vaikuttava sairaus sekä merkittävin itsemurhan vaaratekijä. Usein vain osa tietyllä lääkkeellä hoidetuista potilaista saavuttaa hoitovasteen, jolloin vaihdetaan eri vaikutusmekanismilla toimivaan lääkkeeseen.

Brintellix on aikuisten vaikea-asteisten masennusjaksojen hoitoon tarkoitettu lääke. Aloitusannos on 10 mg ja yksilöllinen hoitoannos 5–20 mg kerran vuorokaudessa. Yli 65-vuotiaiden masennuksen hoidossa riittää 5–10 mg:n vuorokausiannos. Brintellixia on saatavissa myös tippoina; 1 tippa vastaa 1 mg:n annosta vortioksetiinia.

Tavanomaiset masennuslääkkeiden käyttöön liittyvät luokkavaroitukset koskevat myös vortioksetiinia. Näitä ovat muun muassa itsetuhoisuus hoidon alkuvaiheessa, mania, alentunut kouristuskynnys ja hyponatremia. Lääkitys voidaan lopettaa kerralla mutta myös vähentämällä annosta 10 mg/viikko mahdollisten poisjättöoireiden (päänsärky, lihastensio) välttämiseksi.

Farmakologia

Vortioksetiinin monikanavainen vaikutus välittyy 5HT3-reseptorin antagonismin, 5HT1B-reseptorin osittaisen agonismin ja serotoniinin kuljettajaproteiinin (SERT) eston kautta. Lisäksi se on 5HT7-reseptorin antagonisti ja 5HT1A-reseptorin agonisti. Serotoniinin lisäksi vortioksetiini vaikuttaa noradrenaliini- ja dopamiinijärjestelmiin sekä lisää histamiinin, glutamaatin ja asetylkoliinin vapautumista.

Vortioksetiini imeytyy hyvin mutta hitaasti: Biologinen hyötyosuus on 75 %, ja huippupitoisuus saavutetaan 7–11 tunnissa. Eliminaation puoliintumisaika on lähes 3 vuorokautta, joten vakaa tila saavutetaan noin 2 viikossa. Jakaantumistilavuus on suuri. Farmakokinetiikka on lineaarista ja aterioista riippumatonta.

Vortioksetiini metaboloituu maksassa pääasiassa CYP2D6:n, vähemmässä määrin CYP3A4/5:n ja CYP2C9:n välityksellä. Päämetaboliitti on inaktiivinen ja erittyy suurimmaksi osaksi virtsaan.

Voimakkaiden CYP2D6:n estäjien (mm. bupropioni) käyttö lisää altistusta vortioksetiinille kohtalaisesti, noin kaksinkertaiseksi. Vastaavasti yli 2 viikkoa kestävän monen CYP-entsyymin induktorin (mm. rifampisiini) käyttö pienentää altistusta. Annosta voidaan tällöin tarvittaessa muuttaa. CYP2D6:n suhteen hitailla metaboloijilla altistus kaksinkertaistuu ja voi entisestään kasvaa, jos vortioksetiinin kanssa samanaikaisesti käytetään CYP3A4/2C9:n estäjiä.

Vortioksetiinia ei saa käyttää samanaikaisesti MAO:n estäjän (MAOI) kanssa eikä kahteen viikkoon MAOI:n käytön lopettamisesta, eikä MAOI:ta saa aloittaa 3 viikkoon vortioksetiinin käytön lopettamisesta. Yhteiskäyttöä selegiliinin (MAO-B:n estäjä) ja serotonergisten lääkevalmisteiden kanssa on syytä välttää serotoniinioireyhtymän riskin vuoksi.

"Tavanomaiset masennuslääkkeiden käyttöön liittyvät luokkavaroitukset koskevat myös vortioksetiinia."

Teho

Vortioksetiinin tehoa ja turvallisuutta on selvitetty tutkimusohjelmassa, jossa oli mukana yli 6 700 iältään 18–88-vuotiasta potilasta. Näistä yli 2 700 sai vortioksetiinia lyhytaikaisissa (≤ 12 viikon) masennusta koskevissa tutkimuksissa. Kahdessatoista lumekontrolloidussa 6 tai 8 viikon kaksoissokkotutkimuksessa käytettiin kiinteää annosta ja selvitettiin vortioksetiinin lyhyen aikavälin tehoa aikuisten masennuksen hoidossa. Näistä tutkimuksista yhdeksässä vortioksetiini todettiin tehokkaaksi masennuksen hoidossa ainakin yhdessä annosryhmässä: vortioksetiini oli sitä tehokkaampaa, mitä suurempia annoksia käytettiin.

Lyhytkestoisten tutkimusten perusteella hoitovasteen sai 46–49 % vortioksetiinia ja 34 % lumetta käyttäneistä. Tämä tarkoittaa, että kun vortioksetiinilla hoidetaan seitsemää potilasta (number needed to treat, NNT), saadaan yksi hoitovaste enemmän kuin lumeella. 11:tä potilasta hoidettaessa vortioksetiinilla saavutetaan yksi remissio enemmän. Tulokset ovat samansuuntaisia kuin muillakin masennuksen hoitoon tarkoitetuilla lääkkeillä. Vastaavasti haitan vuoksi vortioksetiinihoidon keskeyttää yksi potilas 36 hoidetusta (number needed to harm, NNH).

Teho osoitettiin myös 12 viikon vertailevassa kaksoissokkotutkimuksessa, jossa käytettiin joustavaa annosta vortioksetiinia (10 tai 20 mg/vrk) tai agomelatiinia (25 tai 50 mg/vrk) kliinisesti merkittävän masennuksen hoidossa. MADRS-asteikon kokonaispistemäärän paranemisen perusteella vortioksetiinin vaste oli tilastollisesti merkitsevästi agomelatiinia parempi (< 50 %; response rate 70 % vs. 56 %).

Tehon säilyminen osoitettiin relapsin ehkäisyä koskevassa tutkimuksessa, jossa 12 viikon avoimen vortioksetiinihoitojakson jälkeen remission saavuttaneet potilaat (n = 400) satunnaistettiin saamaan joko 5 tai 10 mg/vrk vortioksetiinia tai lumelääkettä. Heitä tarkkailtiin relapsin varalta 24–64 viikkoa kestäneen kaksoissokkojakson ajan. Vortioksetiinia saaneiden relapsiriski oli puolet lumelääkettä saaneiden riskistä.

Haittavaikutukset

Vortioksetiinin turvallisuudesta on kerätty tietoja lyhytkestoisten tutkimusten lisäksi myös enintään 64 viikkoa kestäneistä tutkimuksista. Yleisiä haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, ruokahaluttomuus, oksentelu, ripuli, ummetus, huimaus, kutina ja poikkeavat unet. Vatsavaivoja esiintyi naisilla yleisemmin kuin miehillä. Melko harvoin ilmoitettiin bruksismia, punoitusta ja yöhikoilua.

Pohdinta

Brintellix edustaa uutta vaihtoehtoa masennuksen akuutin vaiheen hoitoon ja uusiutumisen estoon. Sen vaikutusmekanismi poikkeaa muista kaupan olevista masennuslääkkeistä erityisesti 5HT3- ja 5HT7-reseptorisalpausvaikutuksiensa osalta.

Vortioksetiinilla saattaa olla lisäksi ahdistuneisuutta lievittävää ja kognitiivista suorituskykyä kohentavaa vaikutusta sekä vähemmän seksuaalihaittoja kuin SSRI- tai SNRI-lääkkeillä. Seksuaalisten haittavaikutusten ilmaantuvuus oli vortioksetiinia käytettäessä sekä lyhyt- että pitkäaikaistutkimuksissa samaa luokkaa kuin lumelääkettä käytettäessä, mutta suurempia annoksia käytettäessä ne voivat yleistyä.

Vortioksetiinilla ei ole havaittu kliinisesti merkittäviä haitallisia vaikutuksia painoon, sydämen sykkeeseen tai verenpaineeseen eikä sydämen johtumiseen eli QT-aikaan. Sillä ei ole merkittävää unettavaa vaikutusta eikä se siten heikennä vireystilaa.

Pauliina Ikäheimo

Pauliina Ikäheimo

LL, psykiatrian ja oikeuspsykiatrian erikoislääkäri
Ylilääkäri, Fimea