Julkaistu numerossa 3/2012
Teemat

Mitä lääkehoitojen kokonaisarviointien vaikuttavuudesta tiedetään?

 

Lääkehoidon kokonaisarvioinnin vaikutuksista on vähän tutkimuksia, mutta potilaiden vointiin ja lääkekustannuksiin liittyvät tulokset ovat lupaavia. Vastaavista kansainvälisistä toimintamalleista julkaistujen tutkimusten perusteella arvioinnit voivat parantaa hoitotuloksia ja vaikuttaa terveyspalveluiden käyttöön, etenkin tietyillä riskipotilailla.

Lääkehoidon kokonaisarviointi (LHKA) on noussut Suomessa esille yhtenä varteenotettavana keinona parantaa etenkin iäkkäiden potilaiden lääkitysturvallisuutta ja lääkehoidon laatua. Kansainvälisesti moniammatillisia arviointimalleja on integroitu osaksi terveydenhuoltoa esimerkiksi Australiassa, Yhdysvalloissa ja Isossa-Britanniassa. Erilaisten arviointipalveluiden vaikuttavuudesta on julkaistu paljon tutkimuksia (Leikola 2012, Spinewine ym. 2012).

Tutkimustulosten vertailu on hankalaa, sillä arviointien sisällöt vaihtelevat lähes pelkästä lääkeneuvonnasta hyvinkin kattaviin kliinisiin kokonaisarviointeihin. Myös arviointeja suorittavien farmasian ammattilaisten koulutustaustoissa on merkittäviä eroja. Tässä suhteessa Suomen 1,5-vuotinen LHKA-erityispätevyyskoulutus on ainutlaatuinen.

Tässä kirjoituksessa luodaan katsaus Suomen LHKA-mallin vaikutuksia käsitteleviin tutkimuksiin. Lisäksi esitellään vastaavista australialaisista ja yhdysvaltalaisista toimintamalleista saatuja tutkimustuloksia kotona asuvilla potilailla.

Lääkemäärä vähenee

LHKA:sta on toistaiseksi julkaistu varsin vähän tutkimuksia (taulukko 1). Yhtä lukuun ottamatta kaikissa tutkimuksissa aineistot on kerätty LHKA-erityispätevyyskoulutukseen osallistuneiden farmaseuttien ja proviisoreiden koulutuksen aikana tekemistä arvioinneista. OLKA-kokeiluhankkeessa kokonaisarviointeja suorittivat jo erityispätevyyden saavuttaneet henkilöt (Heikura ym. 2009). Kaikissa suomalaistutkimuksissa on käytetty ennen–jälkeen -tutkimusasetelmaa ilman verrokkiryhmää.

Tutkimusten perusteella vaikuttaa siltä, että LHKA:iin on valikoitunut tarkoituksenmukaisesti potilaita, joiden lääkehoidossa on tarvetta muutoksille. Keskimäärin farmaseutit ja proviisorit ovat raportoineet hoitavalle lääkärille noin kuusi lääkehoitoon liittyvää ongelmaa tai muutosehdotusta potilasta kohden (Heikura ym. 2009, Leikola 2012).

Varsinaisia lääkitysmuutoksia lääkärit tekivät arviointien jälkeen noin kolme/potilas. Yleisin muutos on ollut lääkkeen lopetus. Lääkitysturvallisuuden kannalta on olennaista, että iäkkäille mahdollisesti haitallisten lääkkeiden määrä on LHKA:n jälkeen vähentynyt noin kolmanneksella (Dimitrow 2009).

LHKA-tutkimuksissa arviointien kustannusvaikutuksia on mitattu ainoastaan lääkekulujen osalta. Tutkimusten mukaan LHKA näyttää vähentävän käytettyjen lääkkeiden määrää keskimäärin yhdellä lääkkeellä/potilas (Kannisto 2007, Heikura ym. 2009, Leikola 2012). Saavutetut keskimääräiset kuukausittaiset lääkekustannussäästöt ovat vaihdelleet 16 ja 42 euron välillä (taulukko 1).

Potilaiden vointi kohenee

On mahdollista, että LHKA parantaa potilaiden vointia. OLKA-hankkeessa kolmen kuukauden kuluttua LHKA:sta 34 % potilaista raportoi vointinsa kohentuneen (Heikura ym. 2009). Voinnissa ei tapahtunut muutosta 64 %:lla, vaikka lääkityksiä vähennettiin.

Toisessa tutkimuksessa 65 vuotta täyttäneiden potilaiden terveyteen liittyvää elämänlaatua mitattiin ennen ja 3 kuukautta LHKA:n jälkeen havaitsematta merkitsevää muutosta (Eira ja Rautavirta 2012). Mielenkiintoista on, että ennen arviointia 74 potilaasta 24 (32 %) vastasi kärsivänsä ankarista kivuista tai vaivoista, kun seurantahaastattelussa määrä oli puolittunut kahteentoista (16 %).

Samasta potilasaineistosta tehdyssä toisessa tutkimuksessa kohtalaisesta tai vaikeasta ummetuksesta ja suun kuivumisesta kärsivien potilaiden määrä väheni (Hannula ja Männistö 2012). Ei kuitenkaan ole selvää, johtuiko tämä antikolinergisten lääkkeiden vähentämisestä vai oireenmukaisen lääkityksen lisäämisestä.

Australiassa etenkin riskipotilaat hyötyvät

Australiassa kotona asuville potilaille suunnattu Home Medicines Review (HMR) vastaa sisällöltään hyvin paljon suomalaista LHKA:ia.

Kuten Suomessa, valtaosa HMR-tutkimuksista perustuu potilastapausraporttien tarkasteluun (Leikola 2012). Myös tulokset ovat hyvin samankaltaisia. HMR vähentää käytettyjen lääkkeiden määrää noin yhdellä ja pienentää kuukausittaisia lääkekustannuksia hieman alle 20 eurolla. Lisäksi iäkkäille haitallisten tai muuten epätarkoituksenmukaisten lääkitysten määrä pienenee.

Satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia HMR:stä on julkaistu vain muutamia. Niiden perusteella HMR ei paranna potilaiden terveyteen liittyvää elämänlaatua eikä vaikuta merkitsevästi sairaalakäynteihin tai muiden terveyspalveluiden käyttöön. Lääkäreiden mukaan HMR on kuitenkin parantanut potilaiden saamaa hoitoa ja vähentänyt lääkehaitoista kärsivien potilaiden määrää. HMR näyttää myös hillitsevän lääke- ja terveyspalveluiden kustannusten kasvua verrattuna verrokkiryhmään.

Kahden suuren kohorttitutkimuksen mukaan on mahdollista, että HMR:stä hyötyvät erityisesti tietyt riskialttiit potilasryhmät. Varfariinia käyttävillä potilailla todennäköisyys joutua sairaalahoitoon verenvuodon takia on ollut verrokkiryhmää merkittävästi pienempi (79 %) niillä potilailla, joille on tehty 2–6 kuukautta aiemmin lääkitysarviointi. Sydämen vajaatoimintaa sairastavilla HMR-ryhmässä vajaatoiminnasta johtuvia sairaalaan joutumisia oli 45 % vähemmän kuin verrokkiryhmällä.

Yhdysvalloissa hyviä vaikutuksia hoitotuloksiin

Yhdysvalloissa Medication Therapy Management (MTM) -palvelu sisältää usein LHKA:ia vastaavan lääkitysarvioinnin. Kotona tapahtuvan haastattelun sijaan potilaan kanssa keskustellaan yleensä puhelimitse tai apteekissa ja seurantatapaamisia järjestetään useita tarpeen mukaan.

Monissa tutkimuksissa on osoitettu, että MTM vähentää muiden terveyspalveluiden käyttöä ja aikaansaavan kustannussäästöjä (Leikola 2012). Sen vaikutukset sairaalaan joutumisiin ja päivystyskäynteihin ovat kuitenkin ristiriitaisia.

Selvimmin MTM:n hyödyt on osoitettu kroonisten sairauksien, esimerkiksi diabeteksen, hyperkolestrolemian ja hypertension hoitotasapainon parantamisessa (Leikola 2012). Tässä suhteessa useat seurantatapaamiset saattavat olla osasyynä hyviin tuloksiin.

Lisätutkimuksia tarvitaan

LHKA:sta tähän mennessä julkaistut tutkimukset ovat käsittäneet pieniä potilasaineistoja, eikä verrokkiryhmää ole käytetty. Tarvitaan lisää tutkimuksia, joissa nämä asiat on huomioitu.

Vaikka julkaistuissa tutkimuksissa on pyritty mittaamaan LHKA:n taloudellisia vaikutuksia, on keskitytty ainoastaan suoriin lääkekustannuksiin. Koska iäkkäillä alilääkitys on tavallista, ei lääkekulujen käyttäminen ainoana vaikuttavuuden mittarina ole järkevää. Oleellisempaa olisi selvittää, voidaanko LHKA:n avulla vaikuttaa yhteiskunnan kannalta merkittävämpiin kustannustekijöihin: sairaalajaksoihin ja muuhun hoidon tarpeeseen sekä pidemmän kotona asumisen mahdollistamiseen.

Tärkeää olisi myös selvittää, millaisia vaikutuksia LHKA:lla on potilaiden kliinisiin hoitotuloksiin. Suuntaa-antavia johtopäätöksiä Suomen LHKA:n mahdollisista vaikutuksista voitaneen tehdä kansainvälisistä tutkimustuloksista.

LHKA:n lisäksi tarvitaan kevyempiä lääkehoidon arviointikäytäntöjä, joiden avulla voidaan tunnistaa monia iäkkäiden lääkehoidon ongelmia.

Taulukko 1. Lääkehoidon kokonaisarvioinnin (LHKA) vaikutuksista julkaistut suomalaistutkimukset

 

Saija Leikola

Saija Leikola

Proviisori, FaT, LHKA-erityispätevyys
Asiantuntijaproviisori
Suomen Apteekkariliitto