Julkaistu numerossa 3/2013
Ex tempore

Lääkehoitoa nepalilaisittain

Nepal on köyhä maa. Terveydenhuollon piiriin on maantieteellisistä ja taloudellisista syistä vaikeaa päästä. Lääkehoitojen ongelmat ovat suuria lähtien siitä, että lääkkeitä ei ole.

Vietin elokuussa neljä viikkoa lomastani Nepalissa Global Health -kurssilla. Teoreettista osuutta seurasi käytännön jakso, jossa tutustuimme tarkemmin Nepalin terveydenhuoltoon. Aloitimme Katmandun suurimmista sairaaloista ja päädyimme maaseudulle Pokharaan terveysasemalle. Samalla oli kiinnostavaa tehdä havaintoja Nepalin lääkehuollosta.

Tunnuslukuja taustaksi

Nepalissa on 26 miljoonaa asukasta, joista 17 % asuu kaupungeissa. Kansa on köyhää, ja bruttokansantuote on noin 1 000 euroa asukasta kohden. Nepalilaisista 35 % on alle 15-vuotiaita, ja lukutaitoisia on 60 % väestöstä. Perheet ovat suuria. Lapsikuolleisuus on tuhatta elävänä syntynyttä kohden 46 (Suomessa 2,5), ja 170 äitiä kuolee 100 000:aa elävänä syntynyttä lasta kohden (Suomessa 2).

Eliniänodote syntymähetkellä on nykyään 69 vuotta. Tavallisimmat kuolinsyyt ovat koronaaritauti, influenssa ja keuhkokuume, aivohalvaus, ripulitaudit ja tuberkuloosi.

Kulkuyhteydet ovat monesti huonot, ja terveydenhuollon palveluiden pariin on vaikeaa päästä. Eräällä terveysasemalla kerrottiin, että tavoitteena olisi korkeintaan tunnin kävelymatka lähimpään terveydenhuollon pisteeseen, mutta tämä ei useinkaan toteudu. Lääkäreitä on erään arvion mukaan vain yksi 18 000 asukasta kohden.

Sairausvakuutusta ei ole

Terveydenhuollon rahoituksesta yli 50 % tulee lahjoituksista. Nepalissa toimii useita järjestöjä, jotka vastaavat monista perusterveydenhuollolle kuuluvista tehtävistä, kuten perhesuunnittelun tukemisesta. Jotkut järjestöistä toimivat erityisaloilla. Tutustuimme esimerkiksi järjestöön, joka yrittää ehkäistä tyttöjen rahtaamista Intiaan prostituoiduksi, ja toiseen järjestöön, joka kuntouttaa kidutuksen uhreja. Nepalin hallituksen ja maolaississien välinen kymmenen vuoden konflikti loppui vasta vuonna 2006.

Periaatteessa terveydenhuolto on järjestetty portaittain terveysasemista opetussairaaloihin saakka. Käytännössä alimman tason palvelut ovat riittämättömiä ja esimerkiksi lähetekäytännöt toimimattomia. Erityispiirre terveydenhuollossa ovat kyläyhteisöissään toimivat vapaaehtoiset, hieman terveydenhuollon koulutusta saaneet naiset. He esimerkiksi neuvovat ehkäisyyn tai raskauden seurantaan kuuluvissa asioissa omissa kylissään.

Sairausvakuutusjärjestelmää ei ole Nepalissa. Julkinenkaan terveydenhuolto ei ole maksutonta, joten sairastuminen voi johtaa perheen velkakierteeseen. Tosin joissakin sairaaloissa osa vuoteista on varattu maksukyvyttömille.

Potilas maksaa useimmiten lääkkeensä itse

Kävin Katmandussa Tribhuvanin yliopiston lääketieteellisen instituutin sairaalassa, jossa tehdään muun muassa sydän- ja verisuonikirurgisia leikkauksia sekä munuaissiirtoja. Siellä, kuten muissakin sairaaloissa, potilaat käyvät itse ostamassa lääkkeensä sairaala-apteekista. Toisin sanoen lääkäri kirjoittaa listan esimerkiksi leikkauksen yhteydessä tarvittavista laskimonsisäisistä lääkityksistä ja nesteistä. Käyttämättä jääneet pakkaukset voi palauttaa apteekkiin.

Olennaisten lääkkeiden listan valmisteista 35 on terveydenhoitoyksiköissä periaatteessa maksuttomia, jos niitä on saatavilla (taulukko 1). Olennaisten lääkkeiden listalla on monia muitakin mutta maksullisia lääkkeitä.

Potilaat ostavat myös avohoidossa käyttämänsä lääkkeet, eikä niistä makseta korvauksia. Avohoidon lääkehoidon toteutumisesta minulle ei muodostunut kuvaa. Voin vain kuvitella, kuinka hankalaa voi esimerkiksi varfariinihoidon seuraaminen olla.

Nepalissa maksutta potilaalle annettavat 35 olennaisat lääkettä (essential medicine).

Apteekkeja joka lähtöön

Länsimaisen lääketieteen lisäksi ja siihen osin integroituneena on tarjolla muun muassa ayurvedaa, tiibetiläistä lääkintätaitoa ja luontaistuotteita. Myös apteekki voi olla erikoistunut esimerkiksi ayurvedisiin lääkkeisiin.

Avopuolen apteekeissa oli ensimmäisenä usein itsehoitotiski, lääkkeet olivat esillä taaempana hyllyissä. Säilytysolosuhteet eivät useinkaan olleet optimaaliset, kun lämpötila oli noin 30 astetta ja ilma kosteaa.

Näkemässäni sairaala-apteekissa oli runsaasti lääkkeitä. Suurin osa niistä tulee joko kotimaisista tai intialaisista lääketehtaista. Olosuhteet olivat sairaala-apteekissakin vaativat. Lääkkeet olivat sikin sokin hyllyillä, ja steriilisti pakattuja ruiskuja ja laskimonsisäisesti annosteltaviksi tarkoitettuja nesteitä oli ladottu homehtuvan seinän viereen. Samanlaisia ongelmia havaitsin terveysasemalla sekä piirikunnallisessa lääkevarastossa.

Apteekin perustamiseen tarvitaan periaatteessa farmaseuttista osaamista, mutta itse omistajalla ei sellaista tarvitse olla. Esimerkiksi antibiootteja ei saisi toimittaa apteekista ilman lääkemääräystä, mutta jopa tuberkuloosilääkkeitä tiedetään toimitetun, vaikka ne pitäisi antaa potilaille valvotusti.

Kliinistä farmakologiaa

Minulla oli ilo tavata kliinisen farmakologian professori Tribhuvanin opetussairaalan lääketieteellisestä instituutista. Sain kuulla esimerkiksi sairaalassa tehtävistä lääkepitoisuusmäärityksistä (taulukko 2). Niiden lisäksi oli mahdollista tehdä koliiniesteraasimääritys, jota tarvitaan, kun epäillään potilaan heikentynyttä kykyä katalysoida koliiniestereitä, kuten leikkausten yhteydessä lihasrelaksanttina käytettävää sukkinyylikoliinia.

Tribhuvanin opetussairaalan kliinisen farmakologian yksikössä tehtävät lääkeainepitoisuusmääritykset.

Kliinisen farmakologian laitoksen työntekijät vastaavat myös lääketietoyksikön toiminnasta. Lääketietoyksikköä voi konsultoida hankalista potilastapauksista, ja yksiköstä saa kirjallisen vastauksen. Konsultaatiovastausten kirjoittamista vaikeutti se, että käytettävissä ei ollut mitään maksullisia tietokantoja, joista voisi hakea apua esimerkiksi lääkeyhteisvaikutusten arvioimiseen.

Yksikkö tuottaa neljä kertaa vuodessa englanninkielisen tiedotuslehtisen, jonka tavoitteena on antaa kaikille käytännön lääkäreille lääketietoa helposti luettavassa muodossa. Edellisen tiedotteen aiheena olivat olleet lääkkeiden yhteisvaikutukset, ja parhaillaan työn alla olleessa tiedotteessa ruodittiin opioidiriippuvuuden opioidikorvaushoitoa.

Annikka Kalliokoski

Annikka Kalliokoski

LKT, kliinisen farmakologian ja lääkehoidon erikoislääkäri
Ylilääkäri, Fimea