Julkaistu numerossa 3/2013
Teemat

Lääkitysvirheitä voidaan ehkäistä

Lääkitysvirheillä voi olla vakavia seurauksia, mutta niitä voidaan estää oikein kohdistetuilla varotoimenpiteillä. Lääkitysvirheiden raportointi voi auttaa vaarojen tunnistamisessa ja niihin puuttumisessa.

Lääkitysvirheellä tarkoitetaan mitä tahansa tahatonta virhettä tai poikkeamaa lääkkeen määräämisessä, jakelussa, käsittelyssä tai annostelussa. Lääkitysvirheen seurauksena potilas voi esimerkiksi saada eri lääkettä kuin on tarkoitettu tai oikeaa lääkettä mutta väärällä annoksella. Lääkityksessä tapahtuneesta virheestä ei välttämättä aina koidu haittaa potilaalle, jos virhe on ollut yksittäinen tai jos käytetty lääke tai annos on yleisesti hyvin siedetty.

Erityisesti lapsilla lääkitysvirheet voivat olla hengenvaarallisia

Mikäli kyseessä on lääke, jolla on kapea terapeuttinen leveys tai jonka käyttöön liittyy paljon riskejä, voi yksittäiselläkin poikkeamalla annostelussa olla vakavia seurauksia. Erityisesti lasten kohdalla pienetkin poikkeamat, kuten desimaalivirheet suonensisäisesti annettavan lääkkeen annoksessa, voivat olla hengenvaarallisia.

Englannissa vuonna 2009 suurta kohua herätti tapaus, jossa 5-vuotias poika kuoli saatuaan vahingossa seitsenkertaisen annoksen fenytoiinia epilepsiakohtauksen hoitoon. Maailmalla on raportoitu lukuisia vastaaviin lääkitysvirheisiin liittyviä kuolemantapauksia. On selvää, että kaikki mahdollinen on tehtävä tällaisten estettävissä olevien virheiden ehkäisemiseksi.

Lääkitysvirheiden yleisyys

Lääkitysvirheet eivät ole harvinaisia (Holmström 2012). Isossa-Britanniassa, jossa lääkitysvirheiden ilmoituskäytäntö on vakiintunut, arvioidaan, että noin 5 %:iin lääkemääräyksistä sisältyy jonkinlainen virhe (Avery ym. 2012). Lääkkeen jakelussa tapahtuvista virheistä (noin 2 %) kolmasosa on vakavia (Dean ym. 2007). Vaikka luvut äkkiseltään tuntuvat pieniltä, tämä tarkoittaa 10,9:ää miljoonaa vakavaa jakeluvirhettä Isossa-Britanniassa vuonna 2012.

Osastoilla annosteluvirheiden osuus on noin 3–8 % (Kelly ja Wright 2012). Jopa 5 %:n päivystyksellisistä sairaalaan sisäänotoista arvellaan johtuvan estettävissä olevista lääkitykseen liittyvistä syistä (Pirmohamed ym. 2004).

Englannissa on arvioitu, että lääkitykseen tai nesteytykseen liittyneet virheet ovat olleet osallisina jopa 2 500 potilaan kuolemaan akuuttisairaaloissa vuonna 2009 (Hogan ym. 2012). Näihin virheisiin lasketaan yleensä myös lääkityksen seurannassa todetut puutteet. Eniten vakavia haittoja aiheuttaneita lääkitysvirheitä on raportoitu opioidien, antibioottien, varfariinin, pienimolekyylisten hepariinien, insuliinin ja bentsodiatsepiinien käytön yhteydessä (Cousins ym. 2012).

Miten lääkitysvirheitä voidaan estää?

Lääkkeiden nimien ja pakkausten tulisi olla sellaisia, että ne on helppo tunnistaa ja erottaa muista valmisteista. Samankaltainen nimi tai pakkauksen ulkonäkö saattaa kiireessä johtaa siihen, että ammattilainenkin voi epähuomiossa ottaa väärää valmistetta. Annosteluohjeiden tulisi olla selkeitä ja välineiden sellaisia, ettei niillä voi helposti toteuttaa ylisuuria annoksia tai käyttää väärää antoreittiä.

Terveydenhuollon tietokantojen tulisi tukea turvallista lääkehoitoa. Potilaiden ajantasaisten lääkelistojen ja niihin tehtyjen muutosten pitäisi olla helposti hoitohenkilökunnan nähtävissä ja käytettävissä. Järjestelmän tulisi varoittaa poikkeavista annoksista ja mahdollisesti haitallisista lääkeyhdistelmistä. Potilaan on saatava selkeää tietoa lääkityksistään.

Koko lääkeketjussa tulisi omaksua sellaisia vakioituja toimintatapoja, joiden avulla voidaan tunnistaa vaaranpaikkoja ja minimoida inhimillisen virheen mahdollisuus. Vastaavia on käytössä muilla turvallisuuden suhteen kriittisillä aloilla, kuten lentoliikenteessä ja ydinvoimateollisuudessa.

Lääkitysvirheiden ilmoittaminen

EU:n lääketurvadirektiivi korostaa myös lääkitysvirheisiin liittyvien haittavaikutusten raportoinnin tärkeyttä (taulukko 1). Lääkitysvirheisiin liittyviä haittavaikutuksia ei välttämättä ilmoiteta lääkeviranomaisille, koska niiden ajatellaan odotetusti johtuvan virheellisestä käytöstä eikä itse tuotteen ominaisuudesta. Ilmoittaminen on kuitenkin tärkeää, koska tieto lääkitysvirheistä voi auttaa vaarojen tunnistamisessa ja niihin puuttumisessa.

Terveydenhuollon yksiköissä on käytössä omia sisäisiä vaaratilanteiden ilmoittamiskanavia. Siitä huolimatta myös viranomaisille on syytä raportoida lääkitysvirheistä, joihin liittyy haittavaikutus (taulukko 1). Yksittäiset eri maissa raportoidut lääkitysvirheet voivat EU-tasolla antaa signaalin, jonka avulla voidaan tarvittaessa puuttua lääkitysvirheitä edesauttaneisiin tekijöihin, kuten lääkevalmisteen annosteluohjeisiin tai -muotoon tai pakkauksen laatuun.

Lääkkeiden haittavaikutusten ilmoittaminen (Fimean ohje 2/2013).

Katja Ivanitskiy

Katja Ivanitskiy

LL, terveydenhuollon erikoislääkäri
Ylilääkäri, Fimea