Julkaistu numerossa 3/2013
Järkeä lääkehoitoon

Moniammatillista lääkitysten arviointia myös kotihoidon asiakkaille

Kotihoidon asiakkaina on yhä vaikeampihoitoisia potilaita. Siksi kotihoidon yksiköt tarvitsevat kliinisen farmasian asiantuntijuutta ja moniammatillisia lääkitysarviointeja. Sopivalla seulontamallilla tunnistetaan ne potilaat, jotka hyötyvät arvioinnista eniten. Tällöin syntyy myös kustannushyötyjä.

Palvelurakennemuutoksen toteutuessa kotihoidossa ja palvelutaloissa on entistä vaikeahoitoisempia asiakkaita. Lahden kaupungin sosiaali- ja terveystoimessa on lääkehoitosuunnitelmien yhteydessä keskusteltu näiden asiakkaiden lääkitysongelmista ja haluttu etsiä niihin ratkaisumallia.

Lahden kaupungin sairaala-apteekin farmaseutit osallistuvat moniammatillisiin lääkitysarviointeihin sairaalan osastoilla. Haluttiin kokeilla mallia, jossa myös valikoidut kotihoidon ja palveluasumisen asiakkaat voitaisiin ohjata sairaala-apteekin farmaseutin lääkitysarviointiin.

Käytössä on oltava sopiva potilaiden seulontamalli, jotta lääkitysarvioinnit voidaan kohdistaa kustannustehokkaasti niistä eniten hyötyville potilaille. Kustannushyötyjä syntyy silloin, kun lääkehoidon optimoinnin seurauksena asiakas selviytyy paremmin ja pitempään kotona. Samalla vähennetään lääkitysongelmista johtuvia sairaalajaksoja ja vastaanottokäyntejä.

RAI-arviointi auttaa potilaiden seulonnassa

Lahden kaupungin sosiaali- ja terveystoimessa on otettu käyttöön RAI-järjestelmä (Resident Assessment Instrument) hoidon arviointiin ja seurantaan. RAI-järjestelmää on tarkoitus hyödyntää myös lääkitysarviointipalveluun soveltuvien potilaiden seulonnassa.

Hoitaja tekee asiakkaalle RAI-arvioinnin kahdesti vuodessa. Tässä yhteydessä tarkastellaan muun muassa lääkkeiden lukumäärää, hoitoon sitoutuneisuutta ja lääkitykseen liittyviä ongelmia (drug-related problems). Lisäksi kartoitetaan oireita kuten kipuja, masentuneisuutta ja nielemiskykyä.

Palveluun soveltuvasta potilaasta tehdään arviointipyyntö sairaalan farmaseutille. Pyynnössä kuvataan asiakkaan tilanne ja ongelmat.

Farmaseutti tekee lääkitysarvioinnin

Farmaseutti pääsee lukemaan potilastietojärjestelmästä asiakkaan lääkitystiedot, laboratorioarvot ja lääkärin tekstit sekä RAI-arvioinnin. Joissain tapauksissa farmaseutti voi tavata asiakkaan, joissain tapauksissa riittää keskustelu lääkärin ja hoitajan kanssa.

Farmaseutti tekee lääkitysarvioinnin ja esittelee yhteisessä palaverissa ehdotuksensa lääkärille ja hoitajalle. Tarvittaessa asiakas, omainen tai molemmat ovat mukana palaverissa. Ehdotuksista keskustellaan yhdessä, ja lääkäri päättää mahdollisista lääkitysmuutoksista. Lääkitysarviointi kirjataan farmaseutin tekstiksi potilastietojärjestelmän kertomukseen.

Olemme kehittäneet lääkitysarviointien kirjaamiseen standardisoidumpaa mallia: Potilastietojärjestelmään on luotu farmaseutin tueksi niin sanottu fraasein kirjaamisen pohja. Pohja ohjaa farmaseuttia tarkistamaan tarvittavat asiat ja antaa kirjaamiselle selkeän rakenteen. Kirjaamistapa antaa tekstiä myöhemminkin lukeville lääkäreille hyvän tiedon siitä, mitä on tarkastettu, mitä on havaittu ja myös missä kohdissa ei ole ollut ongelmia.

Potilasesimerkki

Teimme arvioinnin kotihoidon asiakkaana olevalle 76-vuotiaalle rouvalle, joka oli vuosi sitten tapahtuneen aivoinfarktin jälkeen täysin vuodepotilas ja afasian vuoksi lähes puhekyvytön. Hänellä oli verenpainetauti, eteisvärinä, hyperkolesterolemia ja hankalahoitoinen hiivasienitulehdus nivusissa. Rouvalla oli säännöllisessä käytössä 14 eri lääkettä (taulukko 1). Nielemisvaikeuksien vuoksi hänellä oli PEG-syöttöletku, johon myös lääkkeet annosteltiin. Tämä oli joidenkin lääkkeiden kohdalla tuottanut ongelmia.

Farmaseutti kertoi lääkärille, ettei dabigatraania suositella annettavaksi PEG-letkun kautta. Lääkäri jäi pohtimaan sen vaihtamista varfariiniin tai asetyylisalisyylihappoon. Keskusteltiin varfariinin ja sienilääke mikonatsolin välisestä interaktiomahdollisuudesta.

Kipulääkityksen annosta päädyttiin nostamaan RAI-arvioinnin kipupisteiden perusteella. Masennuspisteet RAI-arvioinnissa olivat hyvin alhaiset, joten essitalopraamin lopetusta esitettiin harkittavaksi.

Virtsatieinfektion estolääkitystä oli käytetty yli 6 kuukautta, joten jatkoon ehdotettiin kokeilua paikallisestrogeenivalmisteella. Potilaalla oli ollut huimausta istumaan nostettaessa, ja kokeiltavaksi ehdotettiin bisoprololiannoksen jakamista kahteen annokseen. Lisäksi ehdotettiin D-vitamiinitippojen lisäämistä sekä toistaiseksi tarpeettoman kaliumvalmisteen lopettamista.

Lääkäri piti kaikkia muutosehdotuksia (taulukko 1) varteenotettavina ja oli erittäin tyytyväinen yhteistyöhön farmaseutin kanssa. Lääkäri teki pian kotikäynnin, jossa olivat mukana lääkärin lisäksi omaishoitaja, kotihoidon tiiminvetäjä ja omahoitaja. Omaishoitaja oli hyvin tyytyväinen siihen, että asiaan oli perehdytty kunnolla. Lääkärille potilaan lääkitysarviointi antoi varmuuden ja näkemyksen kokonaistilanteen hallinnasta. Kotihoitajille lääkitysarvioinnin läpikäyminen oli hyvä oppimistilanne.

Lääkäri päätyi lopettamaan essitalopraamin ja kaliumvalmisteen sekä vaihtamaan dabigatraanin toistaiseksi asetyylisalisyylihappoon (EKG-kontrolli määrätty). Trimetopriimi vaihdettiin paikallisestrogeenivalmisteeksi. Bisoprololiannos jaettiin kahteen osaan. Kipulääkityksen annosta lisättiin, ja potilaalle aloitettiin D-vitamiinitipat.

Tietoja lääkitysmuutosten vaikutuksesta ei vielä tässä vaiheessa ole. Seurannassakin voidaan jatkossa hyödyntää RAI-arviointien antamaa tietoa.

Potilasesimerkki: potilaan lääkitys, farmaseutin arviot ja lääkärin päätökset.

Pohdinta

Kokemuksemme mukaan moniammatillinen yhteistyö lääkitysarvioinneissa lisää potilaan lääkehoidon onnistumista. Kliinisen farmasian palveluiden kehittäminen on kirjattu ennaltaehkäisevien toimien joukkoon Lahden kaupungin sosiaali- ja terveystoimessa.

Pohdimme lääkehoidon onnistumisen kehittämistoimina myös farmaseutin vastaanottomallin käyttöönottoa sekä kunnanfarmaseutin toimenkuvaa. Kunnanfarmaseutti voisi koordinoida lääkitysturvallisuusasioita kaikissa kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköissä. Tämä parantaisi sekä lääkitysprosessien toimivuutta että yksittäisen potilaan lääkehoidon onnistumista.

Leena Riukka

Leena Riukka

Sairaala-apteekkari, lääkehoidon kokonaisarvioinnin erityispätevyys
Lahden kaupunki, sairaala-apteekki

Niina Jaakkola

Niina Jaakkola

Farmaseutti, osastofarmasian erityispätevyys
Lahden kaupunki, sairaala-apteekki

Pirjo Peltomäki

Pirjo Peltomäki

Ylilääkäri
Lahden kaupunki, sosiaali- ja terveystoimi, kotihoito