Julkaistu numerossa 3/2014
Teemat

Fluorokinolonien käyttö voi vaikuttaa Clostridium difficilen yleisyyteen

[Lataa PDF]

Clostridium difficile -infektioiden määrään vaikuttavat monet tekijät. Tutkimme sairaanhoitopiirien välisiä lääkekulutuksen ja C. difficilen ilmaantuvuuden eroja vuosina 2008–2011. Flurokinolonien ja mahdollisesti myös protonipumpun estäjien käytöllä voi olla vaikutusta C. difficile -infektioiden ilmaantuvuuteen.

Mikrobilääkkeiden käytön tiedetään olevan Clostridium difficile -infektioiden riskitekijä. C. difficile aiheuttaa vetisen, runsaan ripulin, ja siihen liittyvä pseudomembranoottinen koliitti voi olla henkeä uhkaava. Aiheuttajana voi olla mikä tahansa mikrobilääke, mutta suurin riski vaikuttaa liittyvän klindamysiiniin, fluorokinoloneihin, kefalosporiineihin, monobaktaameihin ja karbapeneemeihin (Brown ym. 2013). Infektioiden ehkäisemiseksi on tärkeää välttää turhia mikrobilääkekuureja.

Erityisesti fluorokinolonien käyttö on liitetty C. difficilen tavanomaista ärhäkämmän 027-ribotyypin aiheuttamien infektioiden lisääntymiseen. Myös liikahappoisuuden hoitoon tarkoitetut valmisteet on liitetty C. difficile -infektioihin ja toistuvan infektion riskiin. 300 000 potilaan tiedot sisältävässä meta-analyysissä todettiin, että protonipumpun estäjien käyttö lisäsi C. difficile -infektion riskiä 65 % (Janarthanan ym. 2012). Tämä riski ei ole tullut esiin kaikissa tapaus-verrokkitutkimuksissa (Lowe ym. 2006, Naggie ym. 2011).

Suomalainen tutkimus

Selvitimme mikrobilääkkeiden ja liikahappoisuuden hoitoon tarkoitettujen valmisteiden kulutusta Suomessa. Lisäksi vertasimme sairaanhoitopiirikohtaisesti näiden lääkkeiden kulutusta C. difficilen ilmaantuvuuteen. Tutkimus kattoi vuodet 2008–2011.

Kulutustiedot saatiin Fimean lääkemyyntirekisteristä. Kulutus on ilmaistu määriteltyinä vuorokausiannoksina (defined daily dose, DDD) 1 000 asukasta kohden vuorokaudessa. C. difficile -tapausten määrä saatiin tartuntatautirekisteristä, johon laboratoriot ovat ilmoittaneet toksiinipositiiviset C. difficile -löydöksensä vuodesta 2008 alkaen.

Lääkkeiden kulutuksessa suuria eroja sairaanhoitopiirien välillä

Mikrobilääkkeiden (J01, P01) keskikulutus Suomessa vuosina 2008−2011 oli 21,7 DDD / 1 000 as / vrk. Vuosittainen vaihtelu oli vähäistä. Sen sijaan sairaanhoitopiirien välinen vaihtelu oli suurta (16,8–27,1 DDD / 1 000 as / vrk) (taulukko 1). Suurin osa (85–87 %) kulutuksesta tapahtui avohoidossa.

Vuosina 1990−2000 fluorokinolonien kulutus lisääntyi 0,5:stä 1,0:aan DDD / 1 000 as / vrk. Vuosina 2008−2011 kulutus oli keskimäärin 1,2 DDD / 1 000 as / vrk. Vuosien välillä ei juuri ollut vaihtelua, mutta sairaanhoitopiirien välillä oli suuria eroja (0,8–1,8 DDD /1 000 as / vrk) (taulukko 1). Avohoidon kulutuksen osuus oli noin 70 %.

Vuosina 1990−2000 liikahappoisuuden hoitoon tarkoitettujen valmisteiden (A02) kulutus lisääntyi 12,8:sta 19,7:een DDD / 1 000 as / vrk ja vuosina 2008−2011 edelleen 46,7:stä 59,4:een DDD / 1 000 as /vrk. Käytön lisääntyminen johtui pääosin protonipumpun estäjien (PPI, ATC-koodi A02B2) käytön lisääntymisestä, ja vuonna 2011 niiden osuus oli 90 % ryhmän lääkkeistä.

Vuosina 2008−2011 PPI-lääkkeiden keskikulutus oli 46,0 DDD / 1 000 as / vrk ja sairaanhoitopiirikohtainen vaihtelu jälleen suurta (33,0–68,3 DDD / 1 000 as / vrk) (taulukko 1). Noin 90 % protonipumpun estäjien kulutuksesta tapahtui avohoidossa.

C. difficilen ilmaantuvuus sekä fluorokinolonien ja protonipumpun estäjien kulutus sairaanhoitopiireittäin v. 2008–2011.

C. difficilen ilmaantuvuus vaihteli sairaanhoitopiireittäin

Vuonna 2008 C. difficile -tapauksia oli 100 000:aa asukasta kohden 1 119. Sen jälkeen ilmaantuvuus laski vuoteen 2010 (90 / 100 000 as), minkä jälkeen se nousi uudelleen: vuonna 2012 tapauksia oli 100 000:aa asukasta kohden 97. Ilmaantuvuus vaihteli kuitenkin suuresti sairaanhoitopiirien välillä, ja epidemiologinen tilanne näytti olevan eri sairaanhoitopiireissä eri vaiheissa (taulukko 1).

C. difficilen 027-ribotyyppiä löydettiin näinä vuosina seitsemästä sairaanhoitopiiristä (kuvio 1).Toisaalta neljä sairaanhoitopiiriä 21:stä ei lähettänyt lainkaan näytteitä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ribotyypitykseen, ja kuusi sairaanhoitopiiriä lähetti vain kymmenen näytettä tai vähemmän. 17 sairaanhoitopiiriä lähetti yhteensä 1 066 näytettä, keskimäärin 31 näytettä sairaanhoitopiiriä kohden (vaihteluväli 1–166). PCR-tutkimusta käytettiin toksiinin tai ribotyypin tutkimiseen viljellystä kannasta.

C. difficilen keskimääräinen vuosittainen ilmaantuvuus (tapauksia / 100 000 as) sairaanhoitopiireittäin v. 2008–2011.

Fluorokinolonien (kuvio 2a) ja protonipumpun estäjien (kuvio 2b) kulutuksen ja keskimääräisen vuosittaisen C. difficilen ilmaantuvuuden korrelaatio sairaanhoitopiireittäin v. 2008–2011.

 

Fluorokinolonit ja protonipumpun estäjät yhteydessä C. difficilen esiintyvyyteen

Sekä 027-ribotyypin esiintyminen että PCR-tutkimuksen käyttö mutta myös kefalosporiinien, beetalaktaami-/beetalaktamaasi-inhibiittorien, metronidatsolin ja fluorokinolonien sekä protonipumpun estäjien käyttö näyttivät assosioituvan C. difficilen korkeaan ilmaantuvuuteen. Edellä mainittujen muuttujien samanaikainen lisääminen malliin ei kuitenkaan nostanut esiin yhtään tilastollisesti merkitsevää selittäjää. Kun lopulliseen malliin valittiin vain fluorokinolonit ja protonipumpun estäjät, fluorokinolonien runsas käyttö sairaanhoitopiirissä näytti selittävän C. difficile -ilmaantuvuuden. Sekä fluorokinolonien että protonipumpun estäjien käyttö korreloivat C. difficilen sairaanhoitopiirikohtaiseen ilmaantuvuuteen (kuviot 2a ja 2b).

C. difficilen ilmaantuvuudessa on alueellisia eroja, mihin voivat vaikuttaa monenlaiset tartunnan torjunnan menetelmät ja niiden onnistuminen sairaanhoitopiirin alueella. Niiden lisäksi myös mikrobilääkkeiden, erityisesti fluorokinolonien ja mahdollisesti myös protonipumpun estäjien käytöllä voi olla vaikutusta C. difficilen ilmaantuvuuteen. Tähän tulisi kiinnittää huomioita myös taudin torjuntaohjeistuksissa.

Mikrobilääkekulutuksen alueellinen seuranta voisi olla hyödyllistä

Euroopan tautikeskuksen (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) ESAC-Net seuraa mikrobilääkkeiden kulutusta jäsenmaidensa alueella. Kulutusluvut ja maakohtainen vertailu ovat nähtävissä ECDC:n verkkosivuilla (ecdc.europa.eu).

Suomen mikrobilääkekulutus avosektorilla on Euroopan keskitasoa (sija 15/30). Suomessa koko maan vuosittaiset lääkekulutustiedot ovat Fimean verkkosivuilla, mutta alueellinen vertailu ei ole mahdollista. Vertailulla voisi olla käyttöä mahdollisten erojen syiden arvioimisessa ja käytön ohjaamisessa.

Kiitämme tilastotutkija Jukka Ollgrenia (THL), erikoistutkija Silja Mentulaa (THL) ja tutkija Tinna Voipiota (Fimea).

Mari Kanerva

Mari Kanerva

Osastonylilääkäri, Helsingin seudun yliopistollinen keskussairaala, infektiosairauksien klinikka

Outi Lyytikäinen

Outi Lyytikäinen

Ylilääkäri, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos