Julkaistu numerossa 4/2012
Teemat

Antibiootit lasten avohoidon infektioissa

Antibiootit ovat tehokkaita lääkkeitä moniin bakteeritulehduksiin, mutta niillä on myös haittavaikutuksia. Lasten infektioista suurin osa on virusten aiheuttamia eikä niihin tarvita bakteerilääkehoitoa.

Vakavien bakteeri-infektioiden ilmaantuvuus on pienillä lapsilla suhteellisen suuri erityisesti ensimmäisen elinkuukauden aikana. Näissä tapauksissa sairaalassa annettu antibiootti- eli bakteerilääkehoito on elintärkeää. Valtaosa antibioottien käytöstä kohdistuu kuitenkin avohoidon infektioihin.

Pienet lapset sairastavat erittäin paljon infektioita: keskimäärin 4–7 flunssaa tai muuta hengitystieinfektiota (taulukko 1) ja muutaman ripulitaudin vuodessa. Sairastavuus on suurimmillaan 1-vuotiailla lapsilla. Myös antibioottien kulutus on koko elämän aikana suurimmillaan yhden vuoden iässä (Rautakorpi ym. 2009). Silloin yli puolet ikäluokasta saa vähintään yhden antibioottihoidon.

Antibioottihoidon hyötyjen tulisi olla suurempia kuin haittojen. Lievät bakteeri-infektiot paranevat usein itsestään ja komplisoituvat harvoin, jolloin antibiootista saatava hyöty on rajallinen. Antibioottihoidolla voidaan ehkä vain nopeuttaa paranemista. Taulukossa 2 on esitetty hoidon valinnassa huomioitavia seikkoja.

Lasten hengitystieinfektiot ovat useimmiten virusten aiheuttamia, mutta eräitä tauteja aiheuttavat bakteerit joko yksin tai yhdessä viruksen kanssa.

Lapsen antibioottia valittaessa huomioitavia asioita.

Antibiooteilla voi olla haittavaikutuksia

Tavallisimpia antibioottien haittavaikutuksia ovat suolisto-oireet. Niitä voidaan vähentää probioottivalmisteiden käytöllä, mutta se lisää hoidon kokonaiskustannuksia. Lapsilla Clostridium difficilen aiheuttama infektio ei ole yhtä yleinen antibioottihoidon haitta kuin aikuisilla. Iho-oireet ovat melko tavallisia, vaikka varsinaiset antibioottiallergiat ovatkin harvinaisia. Vakavia haittavaikutuksiakin esiintyy joskus.

Ehkä suurin antibiootteihin liittyvä haitta on normaalin bakteeriflooran häiriintyminen. Antibioottihoito ei ole täsmähoitoa: vaikka tarkoituksena on hoitaa patogeenisen bakteerin aiheuttamaa paikallista tulehdusta esimerkiksi välikorvassa, aiheutetaan samalla hyödyllisen bakteeriflooran laajaa tuhoa. Normaali mikrobisto on ihmiselimistössä tärkeä toimija. Sillä on havaittu olevan merkitystä painon hallinnassa, aivojen kehityksessä ja immuunipuolustuksen toiminnassa.

Antibiooteille vastustuskykyisten bakteerien yleistymisellä on selvä yhteys antibioottien käyttöön. Tämä ilmiö nähdään väestötasolla siten, että vanhat antibiootit saattavat menettää käyttökelpoisuutensa tietyissä sairauksissa ja joudutaan ottamaan käyttöön uudempia ja kalliimpia lääkkeitä, jotka voivat häiritä mikrobiflooraa vielä enemmän. Vastustuskykyisten bakteerien valikoituminen näkyy myös yksilötasolla.

Välikorvatulehdus

Kaksi kolmesta lapsesta sairastaa vähintään yhden korvatulehduksen ennen kahden vuoden ikää. Välikorvatulehdus on hyvä esimerkki virusten ja bakteerien yhteistoiminnasta, sillä se kehittyy lähes aina virusinfektion aikana, mutta välikorvaeritteestä voidaan useimmiten osoittaa bakteeri.

Antibioottihoidon tarpeellisuudesta on eri maissa erilaisia käsityksiä, ja esimerkiksi Alankomaissa suositaan hoidosta pidättäytymistä useimmissa tapauksissa. Kaksi tutkimusta, joista toinen tehtiin Suomessa, osoittavat kuitenkin, että antibiootti nopeuttaa oireiden ja välikorvaeritteen häviämistä (Tähtinen ym. 2011).

Keskeinen asia hoidon kohdistamisessa oikein on se, että akuutti välikorvatulehdus tunnistetaan ja erotetaan korvatulehduksen jälkitilasta, jolloin välikorvassa on eritettä mutta ei tulehduksen merkkejä. Pullottava tärykalvo on selvin akuutin infektion merkki.

Tärkeimmät taudinaiheuttajat ovat Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ja Moraxella catarrhalis. Ensisijainen antibiootti on amoksisilliini. Makrolidiantibiootteja ei tulisi käyttää välikorvatulehduksen hoitoon, koska lasten pneumokokeista jopa 40 % on resistenttejä makrolideille ja näiden lääkkeiden teho hemofilukseen on myös huono.

Flunssa ja nenän sivuontelotulehdus

Flunssa on virusinfektio, johon antibiooteista ei ole hyötyä, vaikka oireisiin kuuluvat usein myös limainen yskä ja auskultoiden kuuluva hengityksen rohina. Tavallisen, komplisoitumattoman flunssan aikana poskionteloihin tulee eritettä, joka on nähtävissä röntgenkuvassa tai ultraäänitutkimuksessa.

Sivuontelotulehdus on kliininen diagnoosi, joka perustuu oireisiin (kasvojen alueen kipu, yli 10–14 vrk jatkuvat oireet). Tilannetta ei pidä tulkita antibioottihoitoa vaativaksi sinuiitiksi, jos oireet ovat lievät.

Alle kouluikäisillä lapsilla sivuonteloiden erite tyhjenee hyvin ja bakteerin aiheuttama sinuiitti on harvinainen. Komplisoitumattoman, rinoviruksen aiheuttaman lasten flunssan oireet kestävät keskimäärin kaksi viikkoa.

Nielutulehdus

Alle 5-vuotiaiden lasten nielutulehdus on yleensä adenoviruksen tai muun viruksen aiheuttama, ja siihen liittyy nieluoireiden ja kuumeen lisäksi nuhaa, yskää ja usein silmien sidekalvotulehdus. Isommilla lapsilla A-ryhmän streptokokki on tärkeä nielutulehduksen aiheuttaja.

Suomalainen käytäntö on perustaa diagnoosi A-streptokokin osoitukseen, joka voidaan tehdä nopealla antigeenitestillä tai viljelyllä. On kuitenkin tärkeää, että A-streptokokkia etsitään vain potilailta, joilla kliinisesti epäillään sitä taudinaiheuttajaksi kliinisten löydösten (kuume ja peitteinen tai verestävä nielu, ei flunssaa) perusteella. Jos testejä tehdään seulontamielessä paljon, löydetään A-streptokokin kantajia, jotka saavat antibioottihoidon turhaan.

Aiemmin A-streptokokin hoitamisen tavoitteena oli estää vaikeita komplikaatioita kuten reumakuumetta. Nykyisin komplikaatiot ovat harvinaisia ja hoidon hyöty nähdään lähinnä siinä, että oireet loppuvat muutamaa päivää aiemmin kuin ilman hoitoa.

Kurkunpäätulehdus

Laryngiitti eli kurkunpäätulehdus on aina virusinfektio, useimmiten parainfluenssavirusten aiheuttama. Antibiooteista ei ole hyötyä.

Erotusdiagnostisia vaihtoehtoja sisäänhengitysvaikeudesta kärsivällä lapsella ovat bakteerin aiheuttama trakeiitti (henkitorven tulehdus) tai kurkunkannen tulehdus, jotka ovat harvinaisia, välitöntä sairaalahoitoa vaativia infektioita.

Bronkioliitti ja muut vinkutaudit

Respiratory syncytial -virus aiheuttaa epidemioiden aikana tyypillisesti pienen imeväisen bronkioliitiksi kutsutun alahengitystieinfektion. Oireina ovat nuha, yskä, kuume, tihentynyt ja vaikeutunut hengitys sekä auskultaatiolöydöksenä ritinät ja rohinat.

Rinovirus ja muut respiratoriset virukset aiheuttavat uloshengityksen vinkumista varsinkin atooppisille ja astmaa sairastaville lapsille. Bronkioliittiin tai akuuttiin uloshengitysvaikeuteen liittyy vain harvoin bakteeripneumonia, johon tarvitaan antibioottihoitoa.

Keuhkokuume

Keuhkokuumeen varma diagnoosi perustuu röntgenkuvassa näkyviin löydöksiin. Viruksen tai bakteerin aiheuttamaa keuhkokuumetta on vaikea erottaa toisistaan kliinisten löydösten, keuhkokuvan tai veren tulehdusarvojen perusteella (Ruuskanen ym. 2011). Usein kyseessä onkin viruksen ja bakteerin yhdessä aiheuttama infektio.

Keuhkokuume hoidetaan antibiootilla. Englantilaisessa ja amerikkalaisessa keuhkokuumeen uudessa hoitosuosituksessa tosin annetaan vaihtoehtona virustyyppisen taudin seuraaminen ilman antibioottia, mutta bakteeri-infektiota on vaikea sulkea pois.

Tärkein taudinaiheuttaja on pneumokokki, ja ensisijainen hoito on amoksisilliini. Jos isomman lapsen tai nuoren keuhkokuumeen epäillään olevan mykoplasman aiheuttama, voidaan käyttää doksisykliiniä tai amoksisilliinin ja makrolidin yhdistelmää. Fluorokinoloneja ei lapsille juuri käytetä.

Virtsatieinfektio

Alle 2-vuotiaiden lasten virtsatieinfektio on usein munuaistasoinen (pyelonefriitti) ja ilmenee kuumeena ilman muita oireita. Pienet imeväiset hoidetaan sairaalassa, ja heillä diagnoosi varmistetaan rakkopunktionäytteellä. Virtsarakkotulehdus (kystiitti) ja lieväoireinen pyelonefriitti voidaan hoitaa avohoidossa.

Isommilta lapsilta saadaan puhdas keskivirtsanäyte. Vaippaikäisiltä lapsilta näyte voidaan ottaa virtsankeräyspussiin tai -tyynyyn. Pussinäytteiden ongelma on, että ne kontaminoituvat herkästi, mikä voi johtaa väärään diagnoosiin ja turhaan antibioottihoitoon. Huolellinen pesu, pussin vaihtaminen puolen tunnin välein ja kahden näytteen kerääminen auttavat diagnostiikassa.

Virtsatieinfektioon viittaavat yhden patogeenisen bakteerin (yleensä Escherichia coli) runsas kasvu viljelyssä ja leukosyytit virtsan partikkelilaskennassa. Liuskatesteistä on hyötyä alustavassa arviossa.

Kuumeiset virtsatieinfektiot hoidetaan hyvin munuaiskudokseen menevillä antibiooteilla herkkyystilanteen mukaan (esimerkiksi kefaleksiini, amoksisilliini-klavulaanihappo tai sulfa-trimetopriimi). Kystiitin ensisijaisia hoitoja ovat nitrofurantoiini tai trimetopriimi.

Tarkka diagnostiikka ja infektioiden ehkäiseminen ovat tärkeitä

Tarkka diagnostiikka on oleellista antibioottihoitojen kohdistamisessa oikein. Lievissä infektioissa antibioottien tarpeellisuutta pitää arvioida kriittisesti. Turhasta hoidosta aiheutuu haittaa sivuvaikutusten, terveen mikrobiflooran tuhoutumisen ja bakteerien antibioottiresistenssin yleistymisen vuoksi.

Lasten infektiosairastamista voidaan vähentää rokotusten avulla. Esimerkiksi pneumokokkirokotusten on osoitettu vähentävän antibioottien kokonaiskulutusta lapsiväestössä. Influenssarokotukset ja myös influenssan antiviraalinen hoito estävät siihen liittyvää välikorvatulehdusta ja keuhkokuumetta.

Keskeinen infektioiden tarttumista lisäävä tekijä on pienten lasten päivähoito suurissa ryhmissä. Antibioottien kulutusta voitaisiin vähentää päiväkotien lapsiryhmien kokoa pienentämällä.

Ville Peltola

Ville Peltola

Dosentti, lasten infektiolääkäri
TYKS:n lastenklinikka, Turku