Julkaistu numerossa 4/2013
Teemat

Milloin tarvitaan ASAa tyypin 2 diabeteksen hoidossa?

[Lataa PDF]

Verihiutaleiden toimintaa estävillä lääkkeillä pyritään vähentämään tyypin 2 diabetesta sairastavien valtimotautitapahtumia. Sekundaaripreventiossa ASAn asema on vakiintunut. Primaaripreventiossa ASA ei kuulu kaikkien lääkitykseen, vaan on mietittävä valtimotapahtuman riskin suuruutta. Tärkein ASAn käyttöön liittyvä haitta on suolistoverenvuodot.

Tyypin 2 diabetekseen liittyy diabetesta sairastamattomiin verrattuna 2–4-kertainen riski kuolla kardiovaskulaarisairauden komplikaatioihin. Riski on suurentunut sekä miehillä että naisilla. Keskeinen tapahtuma on valtimoiden kovettuminen ja tromboosin eli verisuonitukoksen syntyminen (Davi ja Patrone 1997). Verihiutaleiden toimintaa estämällä voidaan vaikuttaa tromboosin syntyyn.

Diabetesta sairastavien verihiutaleet reagoivat koeputkiolosuhteissa moniin ulkoisiin tekijöihin terveiden verihiutaleita hanakammin. Diabeetikoilla verihiutaleiden reaktiviteetti ja aggregaatio-ominaisuudet riippuvat vallitsevasta sokeritasosta ja aterian jälkeisistä sokerihuipuista (Santilli ym. 2010). Tromboksaanin lisääntynyt tuotanto on keskeinen mekanismi. Tromboksaani lisää voimakkaasti vasokonstriktiota eli verisuonten supistumista ja verihiutaleiden aggregaatiota eli kokkaroitumista.

ASA estää tromboksaanin synnyn verihiutaleessa

Asetyylisalisyylihappo (acetylsalicylic acid, ASA) estää tromboksaanin synteesiä asetyloimalla syklo-oksygenaasia (COX-1). Pienten ASA-annosten on osoitettu vähentävän valtimonkovettumatautiin sairastuneiden kardiovaskulaaritapahtumia (niin sanottu sekundaaripreventio) niin naisilla kuin miehilläkin. Meta-analyysit ja tuoreemmat tutkimukset viittaavat siihen, että primaaripreventiossa verisuonitapahtumia estävät tulokset ovat vaatimattomampia (taulukko 1).

Salisylaatti on yksi vanhimmista tunnetuista kasviuuteperäisistä lääkkeistä (Jack 1997). Tietämys sen vaikutusmekanismeista ja lääkkeellisistä ominaisuuksista on edelleen puutteellista. Salisylaatin asetylointi toi markkinoille synteettisen, jo yli 100-vuotiaan aspiriinin, josta tuli käytetyin ja myydyin särkylääke (Jack 1997) sekä tulehduskipulääkkeiden (non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID) prototyyppi.

Salisylaatti, kuten myös sen asetyloitu versio, vaikuttaa säryn ja verihiutaleiden lisäksi tulehdusreaktioon, insuliiniherkkyyteen ja verensokerin tasoon (Yuan ym. 2001). Uusimmat havainnot liittyvät aspiriinin paksusuolisyöpää ehkäisevään ominaisuuteen (Cook ym. 2013). Aspiriinin merkittävimmät ongelmat liittyvät verenvuotoihin erityisesti suolistossa.

Aterotromboosin suhteen aspiriinilla on kyky inaktivoida hiutaleiden COX-1-aktiviteettia irreversiibelisti (palautumattomasti). ASAn vaikutus tromboksaanin syntyyn kestää koko verihiutaleen elinajan (n. 7–10 vrk). Erityisesti tyypin 2 diabeetikoita koskevaa tutkimustietoa aiheesta on melko vähän. Käytettävä annos ja annostelutiheys perustuvat tutkimuksiin diabetesta sairastamattomilla (Pignone ym. 2010). Niin sanotusta ASA-resistenssistä hyperglykeemisissä tiloissa ei ole varmaa tietoa.

Yleisimmät hoitosuositukset kertovat ASA-annokseksi tyypin 2 diabeetikoille saman kuin diabetesta sairastamattomille, ja kerran päivässä otettava annos vaihtelee 75 mg:n ja 160 mg:n välillä (Rydén ym. 2013). Annostelutiheys saattaa olla riittämätön tyypin 2 diabeetikoille, joilla verihiutaleiden uusiutumisnopeus on lisääntynyt (Rocca ym. 2012).

ASAa sekundaaripreventioon tyypin 2 diabeetikoille

Useissa tutkimuksissa on osoitettu, että ASA vähentää valtimonkovettumatautiin sairastuneiden kardiovaskulaaritapahtumia keskimäärin neljänneksen. Tämän vuoksi ASAa suositellaan sekundaaripreventiossa, kun potilaalla on ollut sydäninfarkti, hänelle on tehty verisuonitoimenpide tai hänellä on ollut iskeeminen aivoverenkiertohäiriö tai jalkaiskemia (taulukko 2).

Yksi laajimmista tutkimuksista on Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Siinä osoitettiin ASAlla saavutettavan hyödyn olevan samansuuruinen oireista kardiovaskulaarisairautta potevilla riippumatta siitä, sairastivatko he diabetesta. Tutkimuksessa oli noin 4 500 diabetespotilasta (Antiplatelet Trialists’ Collaboration 1994).

Diabeetikoiden antitromboottinen hoito verihiutaleiden toimintaa estävillä lääkkeillä (muokattu Rydén ym. 2013).

ASA tyypin 2 diabetespotilailla (muokattu ADA 2013).

ASA ja primaaripreventio tyypin 2 diabeetikoilla

Suurin muutos suosituksissa ASAn käytöstä diabetekseen liittyvän kardiovaskulaarisairastuvuuden vähentämiseen on tapahtunut primaaripreventiossa. Sekundaaripreventiosta johdetut hyödyt eivät ehkä pidä laajemmin paikkaansa, vaan ASAn erityisesti suolistovuotoa lisäävät haitat nollaavat hyödyt.

Primaaripreventiotutkimusten meta-analyysissä kardiovaskulaaritapahtumia voitiin vähentää 9 % ja aivoverenkiertotapahtumia 15 %. Näistä kumpikaan ei ollut merkitsevä vähentyminen (Pignone ym. 2010). Tutkimuksissa oli kaikkiaan 11 787 diabetespotilasta.

Primaaripreventioiden meta-analyysissa havaittiin verenvuotojen lisääntyvän 55 % pääasiassa suolistossa riippumatta diabetestilanteesta (Baigent ym. 2009). Tämä tulos ehkä edustaa ASAn käyttäjien suotuisinta osaa, sillä tutkimuksista oli suljettu pois suurentuneen suolistovuotoriskin potilaat ja ikäihmisiä oli melko vähän. Tämän perusteella tuoreissa ESC/EASD-suosituksissa (European Society of Cardiology, European Association for the Study of Diabetes) otettiin hiukan jyrkempi kanta ASAn käyttöön primaaripreventiossa (Rydén ym. 2013) kuin Pohjois-Amerikan suosituksissa (ADA 2013).

Primaaripreventioon ASAa suositellaan vain silloin, kun valtimotautitapahtuman riski on suuri (taulukko 2). Erityisen varovainen on oltava niiden potilaiden kohdalla, joilla on suolistovuotoriski.

Jorma Lahtela

Jorma Lahtela

LKT, sisätautien erikoislääkäri