Julkaistu numerossa 4/2012
Teemat

Lasten lääkemyrkytykset – vaarallisia ja vähemmän vaarallisia

Pikkulasten myrkytystapaturmat ovat tavallisia, mutta valtaosa niistä on vaarattomia. Jo tabletin tai parin annos aikuisten lääkettä voi aiheuttaa hengenvaarallisen myrkytyksen pikkulapselle. Murrosiästä lähtien myrkytykset liittyvät päihteiden käyttöön ja itsemurhiin, jolloin vakavan myrkytyksen riski on suurempi.

Myrkytyksissä, etenkin lasten myrkytyksissä, aiheuttaja ja annokset ovat usein epäselviä. Lasten äkillisten myrkytysten syntymekanismien ymmärtäminen auttaa myrkytyksen riskien arvioinnissa ja hoidosta päättämisessä.

Etenkin pikkulasten myrkytykset havaitaan yleensä nopeasti, jolloin imeytymistä estävät toimenpiteet ovat tarvittaessa tehtävissä tehokkaasti. Lääkehiilen anto on tavallisin välitön hoitotoimenpide. Hoitotoimenpiteitä on vältettävä, jos hoidon riskit ovat suuremmat kuin epäillyn myrkytyksen.

Myrkytysten syntymekanismit ovat erilaiset pikkulapsilla ja murrosikäisillä

Oraalisessa kehitysvaiheessa lapsi tutustuu ympäristöönsä panemalla kaiken eteen sattuvan suuhunsa, mutta nielee sen harvoin. Jos suuhun menee myrkyllistä ainetta, myrkytys on mahdollinen. Useimmiten kuitenkin annos on pieni. Paras keino estää myrkytystapaturmat on pitää vaaralliset aineet lasten ulottumattomissa.

Pikkulapsen myrkytystapaturma tai sen epäily ovat hyvin tavallisia. Niiden yleisyydestä kertoo se, että Myrkytystietokeskus vastaa vuosittain noin 16 000:een alle 5-vuotiasta lasta koskevaan myrkytyskyselyyn (56 % kaikista kyselyistä 2011).

Esi- ja alakouluikäisillä lapsilla myrkytykset ovat harvinaisia. Murrosiän myötä alkavat päihdyttävien aineiden kokeilu ja käyttö. Kouluiästä lähtien myrkytyksiä sattuu myös itsemurhatarkoituksessa. Päihde- ja itsemurhamyrkytykset ovat samantapaisia kuin aikuisten myrkytykset. Tyypillisesti myrkytyspotilas löydetään vasta viiveellä, moni liian myöhään. Murrosiässä myrkytykset ovat vakavampia kuin pikkulasten myrkytystapaturmat.

Pikkulapsia ei enää juuri kuole myrkytyksiin Suomessa

Mikrobilääkkeiden keksimisen ja käyttöönoton jälkeen 1950-luvulle tultaessa tapaturmat ohittivat infektiotaudit lasten yleisimpänä kuolinsyynä rikkaissa maissa. Pikkulasten tapaturmista jopa puolet johtui myrkytyksistä.

Toisen maailmansodan jälkeen markkinoille tuli uusia, erittäin tehokkaita kemianteollisuuden tuotteita kuten torjunta-aineita ja lääkkeitä. Monet niistä olivat hyvin myrkyllisiä. Turvapakkaukset olivat tuntemattomia, eikä pakkauksissa yleensä ollut tarkkoja koostumustietoja. Yleinen lääkkeiden valmistemuoto oli sokeripäällysteiset, karamellin makuiset ja näköiset tabletit. Lisäksi kodeissa oli edelleen käytössä vaarallisia vanhoja aineita kuten lipeää.

Suomessa kuoli 1950-luvun lopulla parikymmentä alle 5-vuotiasta lasta vuodessa äkillisiin myrkytyksiin (pois lukien häkämyrkytykset), lähes puolet lääkemyrkytyksiin. Sittemmin turvallisuutta lisäävät toimenpiteet, kuten monien vaarallisten kemikaalien poistaminen kuluttajien saatavilta ja turvakorkit, vähensivät riskejä kotona.

Myrkytysten kannalta vaarallisten lääkkeiden, kuten trisyklisten masennuslääkkeiden, korvautuminen vähemmän vaarallisilla SSRI-lääkkeillä vähensi niin ikään myrkytysten riskiä. Lääkkeissäkin otettiin käyttöön turvapakkauksia, ja sokeripäällysteiset valmistemuodot hävisivät.

Myrkytystietokeskuksia perustettiin antamaan nopeasti oikeita hoito-ohjeita. Ensimmäinen aloitti Chicagossa 1953. Suomessa Myrkytystietokeskus aloitti 1961 HYKS:n Lastenklinikalla. Tulokset näkyvät: pikkulasten tapaturmaisiin, muihin kuin häkään liittyviin myrkytyksiin on maassamme viimeisten 40 vuoden aikana menehtynyt 33 alle 5-vuotiasta lasta, 1980-luvulta lähtien vähemmän kuin yksi kymmenessä vuodessa (Hoppu 2011).

Murrosikäisten lasten myrkytyskuolleisuus ei ole juuri muuttunut

Erilaisen myrkytyksiin johtavan mekanismin vuoksi on ymmärrettävissä, että kuvatut turvallisuutta lisäävät toimenpiteet eivät ole juuri vaikuttaneet vanhempien lasten myrkytyskuolleisuuteen. 5–15-vuotiaiden ikäryhmässä muita kuin häkämyrkytyksiin liittyviä myrkytyskuolemia on viimeisten 40 vuoden aikana sattunut 8–12 vuosittain. Niistä noin 38 % oli lääkkeiden aiheuttamia (Kivistö ym. 2009).

Tavallisimmat lasten myrkytyksiä aiheuttavat lääkkeet

Pikkulasten myrkytystapaturmien aiheuttaja-aineet kertovat, mitä kotona on helposti käsillä. Myrkytystietokeskukseen tulleissa kyselyissä lääke, lääkkeenomainen tuote tai luontaistuote oli kyllä tavallisin epäilty myrkytyksen aiheuttaja pikkulasten (alle 6-vuotiaiden) ryhmässä, mutta vain noin kolmanneksen osuudella kyselyistä (kuvio 1). Muita isoja aiheuttaja-aineryhmiä kyselyissä olivat pesuaineet ja kasvit. Tavallisimmat lääkkeet olivat vitamiineja ja käsikauppalääkkeitä. Niitä tunnutaan pidettävän kodeissa helposti pikkulasten saatavilla.

Vanhempien lasten ikäryhmässä lääkkeiden osuus oli puolet, ja aikuisilla vielä hieman enemmän (kuvio 1). Näihin ikäryhmiin liittyvissä kyselyissä tavallisimpia lääkkeitä olivat keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet. Vanhempien lasten ja nuorten ikäryhmässä myös viimeisten 40 vuoden aikana myrkytyskuoleman aiheuttaneet lääkkeet olivat tavallisimmin keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä (24 % kuolemista; 64 % lääkekuolemista) (Kivistö ym. 2009).

Kuvio 1. Lääkkeitä, luontaistuotteita ja lääkkeenomaisia tuotteita koskevat myrkytyskyselyt 2011.

Vaarallisia ja vähemmän vaarallisia lääkkeitä

Jos pikkulapsi ottaa itse iänmukaista käsikauppalääkettä, merkittävän myrkytyksen riski on pieni. Lapsille tarkoitetuissa lääkkeissäkin on silti joitakin todellisen myrkytysvaaran aiheuttavia, kuten rautavalmisteet, rautaa sisältävät vitamiinivalmisteet, voimakkaat kipulääkkeet ja monet muut keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet.

Varsinainen vaara piilee aikuisten lääkkeissä. Eräät niistä voivat 1–2 tabletin tai teelusikallisen annoksena aiheuttaa hengenvaarallisen myrkytyksen 10-kiloiselle (taulukko 1) (Bar-Oz ym. 2004).

Lapsia on usein vaikea saada ottamaan pahanmakuisia lääkkeitä, joten pyrkimys hyvänmakuisten lääkkeiden kehittämiseen on ymmärrettävä. Hyvänmakuiset lääkkeet kuitenkin muodostavat myrkytysriskin (Lam ym. 2006). Sokeripäällystelääkkeiden aikakauden synkät lasten myrkytyskuolemaluvut tuntuvat unohtuneen, ja markkinoille on tullut lääkkeitä, joiden myyntivalttina on hyvä maku. Hieman vanhemmat pikkulapset, jotka eivät enää pane kaikkea suuhunsa, pystyvät saamaan karkin makuiseksi tietämänsä lääkkeen läpipainopakkauksesta ja syömään ison annoksen (Ceschi ym. 2011). Erityisen vaarallisia ovat aikuisille tarkoitetut hyvänmakuiset lääkkeet, joihin lapset pääsevät käsiksi.

Myrkytykseen johtanut tilanne voi auttaa arvioitaessa epäillyn myrkytyksen riskiä. Vaarallista on esimerkiksi se, jos lapset antavat lääkettä leikissä pienemmälle ja kodin esimerkin mukaisesti huolehtivat, että lapsi nielee annetun lääkkeen (Lundén ja Hoppu 1996).

Todellisen myrkytyksen riskiä lisää lapsen pica-oireyhtymä, outojen aineiden syömähimo tai tapa kehityshäiriön seurauksena syödä myös muuta kuin syötäväksi tarkoitettua. Nuoret tekevät päihdyttävien aineiden kokeiluvaiheessa kokemuksen puutteesta johtuvia annosteluvirheitä, jotka voivat johtaa vakavaan myrkytykseen.

Taulukko 1. Lääkeaineita, joista 1–2 tablettia tai teelusikallista voi aiheuttaa kuolemaan johtavan (fataalin) myrkytyksen 10 kg painoiselle lapselle.

Lasten myrkytysten hoidossa vältetään ylihoitoa mutta tositilanteessa toimitaan nopeasti

Pikkulasten myrkytykset tapahtuvat silloin, kun vanhempien silmä välttää. Ne kuitenkin huomataan usein nopeasti. Jos lapsella on vielä jotain suussa, se kannattaa poistaa varoen aiheuttamasta nielemisreaktiota.

Jos myrkyn nauttimisesta ei ole kulunut kauan, on lapsi yleensä oireeton. Jos oireita on, ne saattavat vaatia välitöntä hoitoa. Varhainen myrkytysepäily mahdollistaa tehokkaan imeytymisen estämisen, jos toimitaan nopeasti. Mieluiten estotoimet on tehtävä heti tapahtumapaikalla tai lähimmässä ensiapupisteessä. Lasta ei pidä lähteä kuljettamaan kauas sairaalaan ilman imeytymisen estotoimia, sillä myrkky ehtii imeytyä matkalla.

Ensisijainen myrkyn imeytymisen estotoimenpide on lääkehiilen anto (taulukko 2). Se tulee tehdä mahdollisimman nopeasti, mieluiten tunnin sisällä myrkyn nielemisestä. Tämä onnistuu parhaiten, jos kotona on lääkehiiltä. Lääkehiilen antoon voi liittyä haittavaikutuksia, joista pelätyin on lääkehiiliaspiraatio keuhkoihin. Lääkehiilen antaminen onnistuu kotona ja on myös turvallista, jos vasta-aiheet huomioidaan. Komplikaatiot ovat yleensä liittyneet lääkehiilen antamiseen tilanteissa, joissa lapsi on hangoitellut sitä vastaan ensiavussa.

Mahan tyhjennystä imeytymisen estotoimenpiteinä ei enää suositella kuin poikkeustapauksissa. Se tulee kyseeseen lähinnä silloin, jos on perusteltua syytä epäillä, että on otettu vaarallinen annos ainetta, jota lääkehiili ei sido. Näitä ovat esimerkiksi rauta ja alkoholit. Etenkin pikkulapsilla oksetus voi joskus olla paikallaan edellä kuvatuissa tilanteissa, kun mahahuuhtelu ei ole mahdollinen tai sitä ei osata tehdä. Ipekaa on siis syytä pitää saatavilla päivystyspisteissä.

Taulukko 2. Lääkehiilen antaminen ja sen vasta-aiheet.

Myrkytyksen ehkäisy on parempi kuin sen hoito

Pikkulasten myrkytystapaturmat pystytään varsin pitkälle estämään, jos vaaralliset aineet pidetään lasten ulottumattomissa. Lukolliset säilytystilat toimivat paremmin kuin korkeat säilytyspaikat, sillä lapsi pystyy kiipeämään yllättävän korkealle. Vierailijoiden, kuten isovanhempien, aikuisten lääkkeitä sisältävät käsilaukut on myös pidettävä lasten ulottumattomissa.

Erityisen tärkeää uuden myrkytyksen ehkäisy on nuorilla, koska seuraava myrkytys voi olla kohtalokas. Päihteiden käyttöön on puututtava heti, ja itsemurhaa yrittänyt on ohjattava hoitoon.

Kalle Hoppu

Kalle Hoppu

Professori, ylilääkäri
Myrkytystietokeskus, HUSLAB

Uutta lääkkeistä

Piksantroni

Pixuvri 29 mg jauhe infuusionestettä varten, CTI Life Sciences Limited

Piksantroni on tarkoitettu useaan kertaan uusiutuneen tai hoitoresistentin, aggressiivisen B-soluisen non-Hodgkin-lymfooman (NHL) hoitoon ainoana lääkkeenä (monoterapia). Lääkkeen yleisimmät haittavaikutukset ovat neutropenia sekä anemia.

Diffuusi suuri- ja B-soluinen lymfooma on yleisin aggressiivinen lymfooma käsittäen noin 30 % kaikista lymfoomista. Suomessa uusia potilaita todetaan noin 300 vuosittain. Kyseessä on mahdollisesti parannettava tauti, jonka ensilinjan hoidossa antrasykliineihin kuuluvilla solunsalpaajilla on keskeinen osa. Ongelmana perinteisten antrasykliinien, kuten doksorubisiinin, käytössä on kokonaislääkeannokseen liittyvä (kumulatiivinen) sydäntoksisuus. Spesifisen vasta-aineen, rituksimabin, lisääminen osaksi ensilinjan hoitoa on merkittävästi parantanut potilaiden ennustetta.

Tauti uusiutuu (relapoituu) ensilinjan hoidon jälkeen yli 30 %:lla potilaista. Hoitovaihtoehtona sopiville potilaille on intensiivihoito autologisella kantasolusiirrolla tuettuna toisen linjan hoidon jälkeen. Niille potilaille, jotka eivät sovellu intensiivihoitoon, voidaan käyttää toisen linjan hoitoja, jotka eivät yleensä sisällä antrasykliinejä kumulatiivisen sydäntoksisuuden vaaran takia.

Ei ole konsensusta parhaasta hoidosta potilaille, jotka eivät sovellu intensiivihoitoon 1. relapsin jälkeen tai joiden tauti on hoitoresistentti toisen linjan sytostaattihoidolle. Tällaisessa tilanteessa on tavallista käyttää yhdistelmähoitoa.

Piksantroni on tarkoitettu useaan kertaan uusiutuneen tai hoitoresistentin, aggressiivisen B-soluisen non-Hodgkin-lymfooman (NHL) hoitoon monoterapiana aikuisille. Suositeltu annos on 50 mg/m2, ja se annetaan neljän viikon hoitojakson 1., 8. ja 15. päivänä. Hoitojaksoja annetaan enintään 6.

Farmakologia

Piksantroni on atsa-antraseenidioniemäs, joka on sukua muille antrasykliineille ja antraseenidioneille kuten doksorubisiinille ja mitoksantronille. Piksantroni on heikko topoisomeraasi II:n estäjä, joka alkyloi DNA:ta suoraan muodostaen stabiileja DNA-addukteja ja aiheuttaen kaksoissäikeen katkeamia.

Piksantroni tuottaa antrasykliinejä vähemmän happiradikaaleja sekä alkoholimetaboliitteja, joiden ajatellaan olevan keskeisiä antrasykliinien sydäntoksisuuden synnyssä.

Teho

Piksantronia verrattiin muihin solunsalpaajahoitoihin III-vaiheen tutkimuksessa, johon osallistui 140 B-soluista, aggressiivista NHL:aa sairastavaa aikuista. He olivat saaneet aikaisemmin vähintään kahta muuta hoitoa ja heidän syöpänsä oli uusiutunut tai ei ollut reagoinut hoitoon. Potilaille annettiin kuusi hoitojaksoa joko piksantronia tai muuta syöpälääkettä monoterapiana.

Piksantronista osoitettiin olevan hyötyä B-soluista aggressiivista NHL:aa sairastaville potilaille. Täydellinen hoitovaste saavutettiin 20 %:lla Pixuvria saaneista potilaista (14 potilaalla 70:stä) mutta vain 5,7 %:lla muita valmisteita saaneista potilaista (4 potilaalla 70:stä). Myös tautivapaa aika oli pitempi piksantronia saaneilla: 5,3 kuukautta vs. 2,6 kuukautta (p = 0,005).

Ainostaan noin 54 % potilaista oli saanut rituksimabia ensilinjan hoidossa. Rituksimabi on tänä päivänä aina osana ensilinjan hoitoa. Piksantronin teho niiden potilaiden hoidossa, jotka olivat aiemmin saaneet rituksimabia, ei ollut läheskään yhtä hyvä kuin niiden potilaiden hoidossa, jotka eivät olleet aiemmin sitä saaneet.

Tutkimustuloksia piksantronin käytöstä lapsipotilaiden hoidossa ei toistaiseksi ole.

Haittavaikutukset

Piksantronin hematologiset haittavaikutukset olivat yleisiä. Neutropeniaa ilmeni 50 %:lla (10 % potilaista keskeytti tutkimuksen neutropenian takia), anemiaa 31 %:lla ja trombosytopeniaa 21 %:lla. Muita haittoja olivat voimattomuus (23 %), kuume (22 %) ja yskä (22 %).

Sydäntoksisuus oli erityinen mielenkiinnon aihe. Sydäntapahtumia oli piksantroniryhmässä enemmän (35 % vs. 21 %), mutta ainoastaan 9 tapahtuman ajateltiin liittyvän piksantroniin (13 %). Kaikki nämä tapahtumat olivat oireettomia ejektiofraktion laskuja.

Pohdinta

USA:n lääkeviranomainen FDA ei ole hyväksynyt piksantronin myyntilupaa. Yksi syy tähän oli yllä kuvatun III-vaiheen tutkimuksen ennenaikainen keskeyttäminen. Tutkimuksen tavoite oli saada 160 potilasta molempiin tutkimushaaroihin, mutta lopullinen potilasmäärä oli yhteensä vain 140 potilasta. Yksi syy rekrytoinnin ongelmiin on varmasti se, että monoterapiaa ei ole perinteisesti käytetty laajalti relapsin hoitoon.

Sen sijaan Euroopassa EMA katsoi, että lääkkeen myyntilupa voidaan tällä tehon ja turvallisuuden näytöllä hyväksyä. Ehtona on, että myyntiluvan haltija tekee lisätutkimuksia potilailla, joita on hoidettu aikaisemmin rituksimabilla.

Piksantroni on uusi vaihtoehto niille uusiutunutta aggressiivista, B-soluista NHL:aa sairastaville potilaille, joille ei perinteisiä antrasykliinejä voida käyttää.

Jaa tämä sivu