Julkaistu numerossa 4/2012
Teemat

Lasten lääkemyrkytykset – vaarallisia ja vähemmän vaarallisia

Pikkulasten myrkytystapaturmat ovat tavallisia, mutta valtaosa niistä on vaarattomia. Jo tabletin tai parin annos aikuisten lääkettä voi aiheuttaa hengenvaarallisen myrkytyksen pikkulapselle. Murrosiästä lähtien myrkytykset liittyvät päihteiden käyttöön ja itsemurhiin, jolloin vakavan myrkytyksen riski on suurempi.

Myrkytyksissä, etenkin lasten myrkytyksissä, aiheuttaja ja annokset ovat usein epäselviä. Lasten äkillisten myrkytysten syntymekanismien ymmärtäminen auttaa myrkytyksen riskien arvioinnissa ja hoidosta päättämisessä.

Etenkin pikkulasten myrkytykset havaitaan yleensä nopeasti, jolloin imeytymistä estävät toimenpiteet ovat tarvittaessa tehtävissä tehokkaasti. Lääkehiilen anto on tavallisin välitön hoitotoimenpide. Hoitotoimenpiteitä on vältettävä, jos hoidon riskit ovat suuremmat kuin epäillyn myrkytyksen.

Myrkytysten syntymekanismit ovat erilaiset pikkulapsilla ja murrosikäisillä

Oraalisessa kehitysvaiheessa lapsi tutustuu ympäristöönsä panemalla kaiken eteen sattuvan suuhunsa, mutta nielee sen harvoin. Jos suuhun menee myrkyllistä ainetta, myrkytys on mahdollinen. Useimmiten kuitenkin annos on pieni. Paras keino estää myrkytystapaturmat on pitää vaaralliset aineet lasten ulottumattomissa.

Pikkulapsen myrkytystapaturma tai sen epäily ovat hyvin tavallisia. Niiden yleisyydestä kertoo se, että Myrkytystietokeskus vastaa vuosittain noin 16 000:een alle 5-vuotiasta lasta koskevaan myrkytyskyselyyn (56 % kaikista kyselyistä 2011).

Esi- ja alakouluikäisillä lapsilla myrkytykset ovat harvinaisia. Murrosiän myötä alkavat päihdyttävien aineiden kokeilu ja käyttö. Kouluiästä lähtien myrkytyksiä sattuu myös itsemurhatarkoituksessa. Päihde- ja itsemurhamyrkytykset ovat samantapaisia kuin aikuisten myrkytykset. Tyypillisesti myrkytyspotilas löydetään vasta viiveellä, moni liian myöhään. Murrosiässä myrkytykset ovat vakavampia kuin pikkulasten myrkytystapaturmat.

Pikkulapsia ei enää juuri kuole myrkytyksiin Suomessa

Mikrobilääkkeiden keksimisen ja käyttöönoton jälkeen 1950-luvulle tultaessa tapaturmat ohittivat infektiotaudit lasten yleisimpänä kuolinsyynä rikkaissa maissa. Pikkulasten tapaturmista jopa puolet johtui myrkytyksistä.

Toisen maailmansodan jälkeen markkinoille tuli uusia, erittäin tehokkaita kemianteollisuuden tuotteita kuten torjunta-aineita ja lääkkeitä. Monet niistä olivat hyvin myrkyllisiä. Turvapakkaukset olivat tuntemattomia, eikä pakkauksissa yleensä ollut tarkkoja koostumustietoja. Yleinen lääkkeiden valmistemuoto oli sokeripäällysteiset, karamellin makuiset ja näköiset tabletit. Lisäksi kodeissa oli edelleen käytössä vaarallisia vanhoja aineita kuten lipeää.

Suomessa kuoli 1950-luvun lopulla parikymmentä alle 5-vuotiasta lasta vuodessa äkillisiin myrkytyksiin (pois lukien häkämyrkytykset), lähes puolet lääkemyrkytyksiin. Sittemmin turvallisuutta lisäävät toimenpiteet, kuten monien vaarallisten kemikaalien poistaminen kuluttajien saatavilta ja turvakorkit, vähensivät riskejä kotona.

Myrkytysten kannalta vaarallisten lääkkeiden, kuten trisyklisten masennuslääkkeiden, korvautuminen vähemmän vaarallisilla SSRI-lääkkeillä vähensi niin ikään myrkytysten riskiä. Lääkkeissäkin otettiin käyttöön turvapakkauksia, ja sokeripäällysteiset valmistemuodot hävisivät.

Myrkytystietokeskuksia perustettiin antamaan nopeasti oikeita hoito-ohjeita. Ensimmäinen aloitti Chicagossa 1953. Suomessa Myrkytystietokeskus aloitti 1961 HYKS:n Lastenklinikalla. Tulokset näkyvät: pikkulasten tapaturmaisiin, muihin kuin häkään liittyviin myrkytyksiin on maassamme viimeisten 40 vuoden aikana menehtynyt 33 alle 5-vuotiasta lasta, 1980-luvulta lähtien vähemmän kuin yksi kymmenessä vuodessa (Hoppu 2011).

Murrosikäisten lasten myrkytyskuolleisuus ei ole juuri muuttunut

Erilaisen myrkytyksiin johtavan mekanismin vuoksi on ymmärrettävissä, että kuvatut turvallisuutta lisäävät toimenpiteet eivät ole juuri vaikuttaneet vanhempien lasten myrkytyskuolleisuuteen. 5–15-vuotiaiden ikäryhmässä muita kuin häkämyrkytyksiin liittyviä myrkytyskuolemia on viimeisten 40 vuoden aikana sattunut 8–12 vuosittain. Niistä noin 38 % oli lääkkeiden aiheuttamia (Kivistö ym. 2009).

Tavallisimmat lasten myrkytyksiä aiheuttavat lääkkeet

Pikkulasten myrkytystapaturmien aiheuttaja-aineet kertovat, mitä kotona on helposti käsillä. Myrkytystietokeskukseen tulleissa kyselyissä lääke, lääkkeenomainen tuote tai luontaistuote oli kyllä tavallisin epäilty myrkytyksen aiheuttaja pikkulasten (alle 6-vuotiaiden) ryhmässä, mutta vain noin kolmanneksen osuudella kyselyistä (kuvio 1). Muita isoja aiheuttaja-aineryhmiä kyselyissä olivat pesuaineet ja kasvit. Tavallisimmat lääkkeet olivat vitamiineja ja käsikauppalääkkeitä. Niitä tunnutaan pidettävän kodeissa helposti pikkulasten saatavilla.

Vanhempien lasten ikäryhmässä lääkkeiden osuus oli puolet, ja aikuisilla vielä hieman enemmän (kuvio 1). Näihin ikäryhmiin liittyvissä kyselyissä tavallisimpia lääkkeitä olivat keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet. Vanhempien lasten ja nuorten ikäryhmässä myös viimeisten 40 vuoden aikana myrkytyskuoleman aiheuttaneet lääkkeet olivat tavallisimmin keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä (24 % kuolemista; 64 % lääkekuolemista) (Kivistö ym. 2009).

Kuvio 1. Lääkkeitä, luontaistuotteita ja lääkkeenomaisia tuotteita koskevat myrkytyskyselyt 2011.

Vaarallisia ja vähemmän vaarallisia lääkkeitä

Jos pikkulapsi ottaa itse iänmukaista käsikauppalääkettä, merkittävän myrkytyksen riski on pieni. Lapsille tarkoitetuissa lääkkeissäkin on silti joitakin todellisen myrkytysvaaran aiheuttavia, kuten rautavalmisteet, rautaa sisältävät vitamiinivalmisteet, voimakkaat kipulääkkeet ja monet muut keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet.

Varsinainen vaara piilee aikuisten lääkkeissä. Eräät niistä voivat 1–2 tabletin tai teelusikallisen annoksena aiheuttaa hengenvaarallisen myrkytyksen 10-kiloiselle (taulukko 1) (Bar-Oz ym. 2004).

Lapsia on usein vaikea saada ottamaan pahanmakuisia lääkkeitä, joten pyrkimys hyvänmakuisten lääkkeiden kehittämiseen on ymmärrettävä. Hyvänmakuiset lääkkeet kuitenkin muodostavat myrkytysriskin (Lam ym. 2006). Sokeripäällystelääkkeiden aikakauden synkät lasten myrkytyskuolemaluvut tuntuvat unohtuneen, ja markkinoille on tullut lääkkeitä, joiden myyntivalttina on hyvä maku. Hieman vanhemmat pikkulapset, jotka eivät enää pane kaikkea suuhunsa, pystyvät saamaan karkin makuiseksi tietämänsä lääkkeen läpipainopakkauksesta ja syömään ison annoksen (Ceschi ym. 2011). Erityisen vaarallisia ovat aikuisille tarkoitetut hyvänmakuiset lääkkeet, joihin lapset pääsevät käsiksi.

Myrkytykseen johtanut tilanne voi auttaa arvioitaessa epäillyn myrkytyksen riskiä. Vaarallista on esimerkiksi se, jos lapset antavat lääkettä leikissä pienemmälle ja kodin esimerkin mukaisesti huolehtivat, että lapsi nielee annetun lääkkeen (Lundén ja Hoppu 1996).

Todellisen myrkytyksen riskiä lisää lapsen pica-oireyhtymä, outojen aineiden syömähimo tai tapa kehityshäiriön seurauksena syödä myös muuta kuin syötäväksi tarkoitettua. Nuoret tekevät päihdyttävien aineiden kokeiluvaiheessa kokemuksen puutteesta johtuvia annosteluvirheitä, jotka voivat johtaa vakavaan myrkytykseen.

Taulukko 1. Lääkeaineita, joista 1–2 tablettia tai teelusikallista voi aiheuttaa kuolemaan johtavan (fataalin) myrkytyksen 10 kg painoiselle lapselle.

Lasten myrkytysten hoidossa vältetään ylihoitoa mutta tositilanteessa toimitaan nopeasti

Pikkulasten myrkytykset tapahtuvat silloin, kun vanhempien silmä välttää. Ne kuitenkin huomataan usein nopeasti. Jos lapsella on vielä jotain suussa, se kannattaa poistaa varoen aiheuttamasta nielemisreaktiota.

Jos myrkyn nauttimisesta ei ole kulunut kauan, on lapsi yleensä oireeton. Jos oireita on, ne saattavat vaatia välitöntä hoitoa. Varhainen myrkytysepäily mahdollistaa tehokkaan imeytymisen estämisen, jos toimitaan nopeasti. Mieluiten estotoimet on tehtävä heti tapahtumapaikalla tai lähimmässä ensiapupisteessä. Lasta ei pidä lähteä kuljettamaan kauas sairaalaan ilman imeytymisen estotoimia, sillä myrkky ehtii imeytyä matkalla.

Ensisijainen myrkyn imeytymisen estotoimenpide on lääkehiilen anto (taulukko 2). Se tulee tehdä mahdollisimman nopeasti, mieluiten tunnin sisällä myrkyn nielemisestä. Tämä onnistuu parhaiten, jos kotona on lääkehiiltä. Lääkehiilen antoon voi liittyä haittavaikutuksia, joista pelätyin on lääkehiiliaspiraatio keuhkoihin. Lääkehiilen antaminen onnistuu kotona ja on myös turvallista, jos vasta-aiheet huomioidaan. Komplikaatiot ovat yleensä liittyneet lääkehiilen antamiseen tilanteissa, joissa lapsi on hangoitellut sitä vastaan ensiavussa.

Mahan tyhjennystä imeytymisen estotoimenpiteinä ei enää suositella kuin poikkeustapauksissa. Se tulee kyseeseen lähinnä silloin, jos on perusteltua syytä epäillä, että on otettu vaarallinen annos ainetta, jota lääkehiili ei sido. Näitä ovat esimerkiksi rauta ja alkoholit. Etenkin pikkulapsilla oksetus voi joskus olla paikallaan edellä kuvatuissa tilanteissa, kun mahahuuhtelu ei ole mahdollinen tai sitä ei osata tehdä. Ipekaa on siis syytä pitää saatavilla päivystyspisteissä.

Taulukko 2. Lääkehiilen antaminen ja sen vasta-aiheet.

Myrkytyksen ehkäisy on parempi kuin sen hoito

Pikkulasten myrkytystapaturmat pystytään varsin pitkälle estämään, jos vaaralliset aineet pidetään lasten ulottumattomissa. Lukolliset säilytystilat toimivat paremmin kuin korkeat säilytyspaikat, sillä lapsi pystyy kiipeämään yllättävän korkealle. Vierailijoiden, kuten isovanhempien, aikuisten lääkkeitä sisältävät käsilaukut on myös pidettävä lasten ulottumattomissa.

Erityisen tärkeää uuden myrkytyksen ehkäisy on nuorilla, koska seuraava myrkytys voi olla kohtalokas. Päihteiden käyttöön on puututtava heti, ja itsemurhaa yrittänyt on ohjattava hoitoon.

Kalle Hoppu

Kalle Hoppu

Professori, ylilääkäri
Myrkytystietokeskus, HUSLAB

Uutta lääkkeistä

Vandetanibi

 

Caprelsa 100 mg ja 300 mg tabletti, kalvopäällysteinen, Astra Zeneca AB

Vandetanibi pidentää leikkaushoidon ulkopuolella olevien, sekä aggressiivista että oireista medullaarista kilpirauhaskarsinoomaa sairastavien potilaiden elinikää. Vandetanibilla on huomattavia sydämeen kohdistuvia haittavaikutuksia. Siitä voi olla vähemmän hyötyä potilaille, joilla ei ole RET-mutaatiota.

Syöpärekisterin mukaan Suomessa todetaan vuosittain noin 400 uutta kilpirauhassyöpää. Näistä noin 5–10 % on medullaarisia eli kilpirauhasen kalsitoniinia tuottavista soluista kehittyviä. Noin 30 % medullaarisista kilpirauhassyöpätapauksista on perinnöllisiä osana multiple endocrine neoplasia (MEN) -oireyhtymää.

Diagnoosiin päästään, kun kilpirauhasesta löytyy yksittäinen kyhmy ja potilaalla on korkea seerumin kalsitoniinipitoisuus. Diagnoosihetkellä potilaalla on usein etäpesäkkeitä imusolmukkeissa. Hoito perustuu kilpirauhasen sekä alueellisten imusolmukkeiden täydelliseen kirurgiseen poistoon.

Vandetanibi on tarkoitettu aggressiivista ja oireista medullaarista kilpirauhaskarsinoomaa sairastaville potilaille, joiden paikallisesti edennyttä tai metastaattista sairautta ei voi hoitaa leikkauksella. Potilasta on seurattava tarkasti, koska vandetanibi pidentää QTc-aikaa ja saattaa aiheuttaa kääntyvien kärkien takykardiaa ja äkkikuoleman.

Pienellä osalla potilaita on osoitettavissa rearranged during transfection (RET) -proto-onkogeenin mutaatio. Caprelsan hyöty voi olla pienempi potilailla, joilla ei ole tätä mutaatiota tai joilla se on negatiivinen. Siksi ennen Caprelsa-hoidon aloittamista suositellaan kyseisen mutaation määrittämistä verestä.

Suositeltu vandetanibiannos on 300 mg kerran päivässä otettuna ruoan kanssa tai ilman ruokaa, suunnilleen samaan aikaan joka päivä. Jos potilaalla on nielemisvaikeuksia, voi tabletit sekoittaa hiilihapottomaan veteen. Potilaalle on kerrottava Caprelsa-hoitoon liittyvistä riskeistä ja annettava keskeiset turvallisuustiedot sisältävä potilaskortti.

Farmakologia

Vandetanibin tarkkaa vaikutustapaa ei tunneta yksityiskohtaisesti. Tiedetään, että se on muun muassa voimakas verisuonten endoteelikasvutekijän reseptori-2:n (VEGFR-2), epidermaalisen kasvutekijän reseptorin (EGFR) ja RET-tyrosiinikinaasien inhibiittori. Se estää VEGF:n stimuloiman endoteelisolun migraatiota, proliferaatiota, eloonjäämistä ja uuden verisuonen muodostumista sekä medullaarisen kilpirauhaskarsinooman solulinjojen proliferaatiota in vitro -malleissa. Vandetanibi estää sekä RET:n villityyppiä että suurinta osaa sen mutatoituneista, aktiivisista muodoista.

Nieltynä vandetanibi imeytyy verenkiertoon hitaasti. Huippupitoisuus plasmassa saavutetaan noin 6 tunnissa. Moniannostuksessa se kertyy noin 8-kertaisesti ja vakaa tila saavutetaan noin 2 kuukaudessa.

Vandetanibi sitoutuu (90 %) in vitro ihmisen seerumin albumiiniin ja happamaan alfa-1-glykoproteiiniin. Vandetanibin 300 mg:n annoksen puhdistuma oli noin 13,2 l/h ja puoliintumisaika plasmassa noin 19 päivää.

21 päivän kerääntymisjakson kuluessa 14C-vandetanibin kerta-annoksesta 44 % jäljitettiin ulosteista ja 25 % virtsasta. Annoksen erittyminen on hidasta, ja sitä voidaan odottaa tapahtuvan vielä 21 päivän jälkeenkin.

Teho

Vandetanibin teho hyväksytyssä käyttöaiheessa osoitettiin 331 potilaan tutkimuksessa. Ensisijainen päätetapahtuma oli elinaika ilman taudin etenemistä. Etenemisvapaa elinaika oli tilastollisesti merkitsevästi pidempi niillä potilailla, jotka oli satunnaistettu saamaan vandetanibia verrattuna lumehoitoa saaneisiin potilaisiin (riskisuhde [HR] 0,46; 95 %:n luottamusväli [CI] 0,31–0,69; p = 0,0001).

Caprelsaa saaneet potilaat elivät keskimäärin 30,5 kuukautta ilman sairauden etenemistä ja lumelääkettä saaneet 19,3 kuukautta. Caprelsalla todettiin tilastollisesti merkitseviä etuja toissijaisten päätetapahtumien osalta hoitovasteessa, taudin hallinnassa ja biokemiallisessa vasteessa.

Haittavaikutukset

Kliinisissä tutkimuksissa vandetanibin yleisimmät haittavaikutukset ovat ripuli, ihottuma, pahoinvointi, korkea verenpaine ja päänsärky.

Vandetanibiin myös yleisesti liittyvä pidentynyt QTc-aika saattaa aiheuttaa vaikeita, jopa kuolemaan johtavia rytmihäiriötä. Valmisteen puoliintumisaika on 19 vuorokautta, joten haittavaikutukset, kuten pidentynyt QTc-aika, eivät välttämättä korjaannu nopeasti.

Vakavat haitat, kuten kääntyvien kärkien takykardia, Stevens-Johnsonin oireyhtymä, interstitiaalinen keuhkosairaus ja posteriorinen reversiibeli enkefalopatia -oireyhtymä (PRES) ovat melko harvinaisia.

Pohdinta

Vandetanibi on uusi lääke paikallisesti edennyttä tai metastaattista medullaarista kilpirauhaskarsinoomaa sairastaville potilaille, joiden sairautta ei voi hoitaa leikkauksella. Sen käyttöön liittyvien riskien vuoksi on tärkeää rajoittaa hoito niihin potilaisiin, jotka todella tarvitsevat hoitoa ja joilla sairaudenkulku on sekä oireinen että aggressiivinen.

Tälle lääkkeelle myönnetty myyntilupa on niin sanottu ehdollinen myyntilupa. Se tarkoittaa, että lääkevalmisteesta odotetaan lisää näyttöä, erityisesti hyödystä potilailla, joilla ei ole RET-mutaatiota. Euroopan lääkevirasto EMA arvioi vuosittain vandetanibia koskevat uudet tiedot ja tarvittaessa päivittää ne.

Myyntiluvan ehtona on myös asianmukaisen koulutus- ja potilasinformaation jakaminen lääkkeen käytön yhteydessä.

 

Jaa tämä sivu