Julkaistu numerossa 2/2015
Uutta lääkkeistä

Liraglutidi

Saxenda 6 mg/ml injektioneste, liuos esitäytetyssä kynässä, Novo Nordisk A/S

Saxenda on tarkoitettu vähäkalorisen dieetin ja lisätyn liikunnan ohella painon hallintaan lihaville potilaille (BMI ≥ 30 kg/m2). Saxenda on tarkoitettu myös niille ylipainoisille potilaille, joilla on vähintään yksi ylipainoon liittyvä sairaus. Ylläpitoannos on 3,0 mg vuorokaudessa.

Lihavuudella tarkoitetaan rasvakudoksen ylimäärää. Se voidaan luokitella painoindeksin (body mass index, BMI) perusteella. Lihavuudeksi katsotaan tilanne, jossa henkilön BMI on vähintään 30,0 kg/m2. Liikapaino (ylipaino) on kyseessä silloin, kun BMI on 25,0–29,9 kg/m2.

Työikäisten suomalaisten BMI:n vuosikymmeniä jatkunut nousu on FINRISKI-tutkimusten tulosten perusteella viime vuosina hidastunut. Kuitenkin FINRISKI 2012 -tutkimuksen mukaan työikäisistä miehistä 65 % ja naisista 46 % on vähintään ylipainoisia ja joka viides (20 %) on lihava. Työikäisistä miehistä 5 % ja naisista 7 % on vaikeasti tai sairaalloisesti lihavia (BMI ≥ 35 kg/m2).

Lihavuus on tyypin 2 diabeteksen tärkein riskitekijä, ja se altistaa myös monille muille sairauksille. Jo 5–10 %:n painonpudotuksella saavutettaisiin merkittäviä terveyshyötyjä. Painonhallinnassa keskeisiä tekijöitä ovat liikunnallinen elämäntapa, suositusten mukainen ruokavalio ja riittävä uni. Elintapaohjauksen lisäksi voidaan käyttää erittäin niukkaenergiaista ruokavaliota, lääkitystä ja leikkaushoitoa.

Lihavuuslääkkeiden historia on ollut varsin murheellinen. Useista painoa alentavista lääkkeistä on jouduttu luopumaan vakavien haittavaikutusten vuoksi. Suomessa markkinoilta poistettiin vuonna 2008 kannabiniodireseptorin antagonisti rimonabantti (Acomplia) psyykkisten haittavaikutusten, erityisesti masennuksen vuoksi. Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjän sibutramiinin (Reductil) käytöstä puolestaan luovuttiin vuonna 2010 sydämeen ja verisuonistoon kohdistuneiden haittojen vuoksi. Viime aikoina lihavuuden hoitoon on ollut Suomessa käytössä ainoastaan yksi lääke, orlistaatti. Se estää lipaasientsyymin toimintaa, jolloin osa ravinnon rasvasta jää imeytymättä.

Käyttöaihe ja annostus

Saxenda on tarkoitettu painon hallinnan avuksi vähäenergiaisen ruokavalion ja fyysisen aktiivisuuden lisäämisen rinnalla aikuisille potilaille, joiden painoindeksi (BMI) on lähtötilanteessa

  • vähintään 30 kg/m2 (lihavuus) tai
  • vähintään 27 mutta alle 30 kg/m2 (ylipaino), kun potilaalla on lisäksi vähintään yksi painoon liittyvä sairaus, kuten dysglykemia (diabeteksen esiaste tai tyypin 2 diabetes mellitus), kohonnut verenpaine, dyslipidemia tai obstruktiivinen uniapnea.

Saxenda annetaan ihonalaisena pistoksena. Aloitusannos on 0,6 mg vuorokaudessa. Annosta pitää nostaa 3,0 mg:aan vuorokaudessa 0,6 mg:n lisäyksin vähintään viikon välein, jotta maha-suolikanavaan kohdistuvia haittavaikutuksia olisi mahdollisimman vähän. Jos annoksen suurentamista seuraavaa annosaskelmaa ei siedetä kahtena peräkkäisenä viikkona, tulee harkita hoidon keskeyttämistä. Saxenda-hoito on lopetettava 12 viikon jälkeen, jos potilaan paino ei ole laskenut vähintään 5 % lähtöpainosta.

Tyypin 2 diabetesta sairastavien ei pidä käyttää samanaikaisesti toista GLP-1-reseptoriagonistia. Jos Saxenda-hoito aloitetaan, on harkittava samanaikaisesti annettavan insuliinin tai insuliinin eritystä lisäävän lääkkeen (esim. sulfonyyliurea) annoksen pienentämistä hypoglykemiariskin pienentämiseksi.

Farmakologia

Liraglutidi on ihmisen glukakoninkaltaisen peptidi 1:n (GLP-1) analogi. Sen aminohappojärjestys on 97-prosenttisesti homologinen ihmisen GLP-1:n kanssa. Liraglutidi laskee ihmisen painoa pääasiassa vähentämällä rasvan määrää siten, että viskeraalinen rasva vähenee enemmän suhteessa ihonalaiseen rasvaan. Liraglutidi säätelee ruokahalua lisäämällä kylläisyyden tunnetta ja vähentämällä näläntunnetta ja ruokahalua, mikä johtaa vähentyneeseen ravinnonottoon. Liraglutidi stimuloi insuliinin eritystä ja vähentää glukagonin eritystä glukoosista riippuvaisesti, mikä johtaa paasto- ja aterianjälkeisen verensokerin laskuun. Verensokeria alentava vaikutus on selvempi diabeteksen esiastetta ja diabetesta sairastavilla potilailla kuin potilailla, joiden verensokeripitoisuus on normaali.

Liraglutidi imeytyy hitaasti subkutaanisen annon jälkeen, ja huippupitoisuus saavutetaan noin 11 tunnin kuluttua annoksen ottamisesta. Liraglutidin eliminaation puoliintumisaika on noin 13 tuntia. Liraglutidialtistus on sitä pienempi, mitä suurempi on lähtötilanteen paino. Kliinisten tutkimusten perusteella 3 mg:n liraglutidiannos antoi kuitenkin riittävän systeemisen altistuksen 60–234 kg:n painoisille potilaille.

In vitro -tutkimusten perusteella liraglutidilla on hyvin vähäinen potentiaali aiheuttaa CYP-välitteisiä farmakokineettisiä yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa. Liraglutidi hidastaa hieman mahan tyhjentymistä, joten se saattaa vaikuttaa suun kautta otettavien lääkkeiden imeytymiseen.

Teho

Liraglutidin annos painonhallinnassa on 3,0 mg vuorokaudessa, ja se perustuu yhteen vaiheen II tutkimukseen (taulukko 1). Liraglutidin tehoa ja turvallisuutta painonhallinnassa tutkittiin kyseisellä annoksella neljässä vaiheen III satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, lumelääkekontrolloidussa tutkimuksessa niin kutsutussa SCALE-tutkimusohjelmassa (taulukko 2). Tutkimuksiin osallistui yhteensä 5 358 potilasta, jotka olivat joko lihavia (BMI ≥ 30 kg/m2) tai ylipainoisia (BMI ≥ 27 kg/m2) ja joista osalla oli tyypin 2 diabetes. Kaikissa tutkimuksissa käytettiin lisäksi hoitokeinoina nautitun energiamäärän vähentämistä ja liikunnan lisäämistä. Ensisijainen päätetapahtuma oli painon muutos lähtötilanteesta viikolle 32 tai 56 (taulukko 2).

Tutkimus, johon liraglutidin annos painonhallinnassa perustuu (1807).

Saxenda-valmisteen SCALE-tutkimusohjelma.

Kaikissa tutkituissa ryhmissä liraglutidilla saavutettiin suurempi painonlasku kuin lumeella. Lisäksi vähintään 5 %:n tai vähintään 10 %:n painonlaskun saavutti liraglutidilla suurempi osa potilaista kuin lumeella. Esimerkiksi Obesity & Pre-Diabetes -tutkimuksessa vähintään 5 %:n painonlaskun saavutti 64 % Saxenda-ryhmän potilaista ja 27 % lumeryhmän potilaista, ja vähintään 10 %:n painonlaskun saavuttaneiden osuudet olivat vastaavasti 33 % ja 10 %.

Obesity & Pre-Diabetes -tutkimuksessa liraglutidilla hoidetut potilaat sairastuivat tyypin 2 diabetekseen harvemmin kuin lumetta saaneet (0,2 % vs. 1,1 %). Sleep Apnoea -tutkimuksessa liraglutidihoito pienensi obstruktiivisen uniapnean vaikeusastetta tilastollisesti merkitsevästi.

Haittavaikutukset

Saxenda-valmisteen tutkimuksissa useimmiten ilmoitettuja haittoja olivat ruuansulatuskanavan oireet, kuten pahoinvointi, oksentelu, ripuli ja ummetus. Useimmiten kyseessä oli lievä tai keskivaikea sekä ohimenevä oire, joka ei johtanut hoidon keskeyttämiseen. Eniten oireita esiintyi hoidon ensimmäisten viikkojen aikana, ja ne vähenivät muutaman päivän tai muutaman viikon aikana hoitoa jatkettaessa.

Kliinisissä tutkimuksissa potilailla, joilla ei ollut tyypin 2 diabetesta, ei raportoitu vaikeita hypoglykemiatapahtumia. Tyypin 2 diabetesta sairastavista sulfonyyliureaa käyttävistä potilaista 0,7 % ilmoitti vaikeasta hypoglykemiasta (potilas tarvitsi ulkopuolista apua) Saxenda-hoidon aikana. Jos käytössä ei ollut sulfonyyliureaa, varmistettuja oireellisia hypoglykemiatapahtumia (plasman glukoosipitoisuus ≤ 3,9 mmol/l) esiintyi15,7 %:lla Saxendaa saaneista ja 7,6 %:lla lumetta saaneista.

GLP-1-reseptoriagonistien käyttöön on liitetty äkillisen haimatulehduksen kehittymisen riski. Siksi potilaille tulee kertoa akuutille haimatulehdukselle tyypillisistä oireista. Myös sappikivitautia ja sappirakkotulehdusta esiintyi enemmän liraglutidilla hoidetuilla potilailla kuin lumetta saaneilla.

Pohdinta

Lihavuus on suuri kansanterveysongelma, ja sen hoitoon kaivataan myös uusia lääkkeellisiä keinoja. Liraglutidia sisältävän Saxendan lisäksi myyntiluvan painonhallintaan on hiljattain saanut naltreksonia ja bupropionia sisältävä Mysimba-valmiste. Näitä valmisteita ei ole verrattu tutkimuksissa suoraan keskenään.

Vaikuttaa siltä, että tutkimuksissa lääkkeiden painoa pudottava vaikutus nautitun energiamäärän vähentämisen ja liikunnan lisäämisen rinnalla on rajallinen, muutamia kiloja. Kuitenkin jo 5 %:n painonpudotuksella olisi saavutettavissa terveyshyötyjä. Saxenda-valmisteen käyttö kannattaa lopettaa, jos potilaan paino ole laskenut vähintään 5 % lähtöpainosta 12 viikon hoidon aikana.

Liraglutidia sisältävä Victoza-valmiste on saanut myyntiluvan 30.6.2009. Liraglutidia ja degludekinsuliinia sisältävä Xultophy-valmiste on puolestaan saanut myyntiluvan 18.9.2014, mutta kirjoitushetkellä se ei vielä ole kaupan. Kummankin valmisteen käyttöaihe on tyypin 2 diabetes, ja liraglutidin enimmäisvuorokausiannos on 1,8 mg. Tätä suurempaan liraglutidiannokseen näyttää liittyvän erityisesti maha-suolikanavan haittoja, minkä vuoksi Saxendan enimmäisvuorokausiannokseen pyritään nostamalla annosta asteittain.

Lihavuuden lääkehoito tulisi suunnata ensisijaisesti niille henkilöille, joiden riski sairastua liitännäissairauksiin on suuri. Lisäksi tarvitaan motivaatiota ja sitoutumista pitkäkestoiseen painon laskuun ja elämäntapamuutoksiin. Lääkkeen avulla laihdutetut kilot saattavat tulla nopeasti takaisin lääkkeen lopettamisen jälkeen. Siksi lääkehoidon tarve saattaa kestää useita vuosia.

Kiitos ylilääkäri Eeva-Sofia Leinoselle artikkelin kommentoinnista.

Annikka Kalliokoski

Annikka Kalliokoski

LKT, kliinisen farmakologian ja lääkehoidon erikoislääkäri
Ylilääkäri, Fimea