Julkaistu numerossa 3/2015
Uutta lääkkeistä

Entsalutamidi

Xtandi 40 mg pehmeä kapseli, Astellas Pharma Europe B.V.

Entsalutamidia käytetään kastraatioresistentin eturauhassyövän hoitoon joko dosetakselin jälkeen tai kun solunsalpaajahoito ei vielä ole tarpeen. Entsalutamidilla voi olla lukuisia yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa, joten samanaikaisesti käytettävien lääkkeiden sopivuus on tarkistettava hoitoa aloitettaessa ja sen aikana.

Levinneen eturauhassyövän alkuvaiheen hoitona on kastraatio joko kirurgisesti (kivesten poisto) tai lääkkeellä toteutettuna (LHRH-analogi). Kastraatiolla on yleensä varsin hyvä teho, mutta ennemmin tai myöhemmin eturauhassyöpä muuttuu kastraatioresistentiksi. Toisin sanoen syöpä etenee, vaikka seerumin testosteronipitoisuus on kastraatiotasolla (alle 1,73 nmol/l).

Kastraatioresistentin eturauhassyövän etenemistä voidaan jarruttaa salpaamalla kivesten ulkopuolella tapahtuva androgeenituotanto estämällä androgeenien biosynteesissä tarvittavaa CYP17-entsyymiä, mikä on abirateronin (Zytiga) vaikutusmekanismi. Toinen suun kautta annettava lääkevaihtoehto on entsalutamidi (Xtandi), joka estää androgeenireseptorin signaalivälitystä. Muita hoitovaihtoehtoja ovat solunsalpaajat, lähinnä dosetakseli ja kabatsitakseli. Luustoetäpesäkkeisiin kohdennettuja lääkehoitoja ovat bisfosfonaatit, denosumabi ja radium-223-dikloridi.

Xtandi on tarkoitettu niiden aikuisten miespotilaiden hoitoon, jotka sairastavat metastaattista kastraatioresistenttiä eturauhassyöpää ja joiden tauti on edennyt dosetakselihoidon aikana tai sen jälkeen. Xtandi on tarkoitettu myös niiden aikuisten miespotilaiden hoitoon, jotka sairastavat metastaattista kastraatioresistenttiä eturauhassyöpää ja jotka ovat oireettomia tai lievästi oireilevia androgeenideprivaatiohoidon (kastraation) epäonnistuttua ja joille solunsalpaajahoito ei ole vielä kliinisesti tarpeellista.

Xtandi-valmisteen suositeltu annos on 160 mg (neljä 40 mg:n kapselia) kerran päivässä suun kautta. Hoidon aikana on jatkettava kemiallista kastraatiota jollakin LHRH-analogilla, ellei potilasta ole kastroitu kirurgisesti.

Farmakologia

Entsalutamidi salpaa androgeenireseptorin signaalireitin useasta kohdasta. Se muun muassa estää aktivoituneiden reseptorien siirtymistä solutumaan ja sitoutumista DNA:han. Entsalutamidilla ei ole agonistista vaikutusta androgeenireseptoreihin.

Entsalutamidin enimmäispitoisuudet plasmassa saavutetaan 1–2 tunnin kuluttua annostelusta. Entsalutamidin keskimääräinen terminaalinen puoliintumisaika on 5,8 vuorokautta, ja vakaa tila saavutetaan noin kuukaudessa. Entsalutamidin poistuminen tapahtuu pääosin maksan kautta metaboloitumalla (CYP2C8 ja vähäisemmässä määrin CYP3A4/5). Tuloksena oleva aktiivinen metaboliitti on yhtä aktiivinen kuin entsalutamidi, ja sen pitoisuus plasmassa on suunnilleen sama kuin entsalutamidin.

Entsalutamidi on voimakas entsyymi-induktori (ainakin CYP3A4, CYP2C9 ja CYP2C19), ja se saattaa heikentää useiden yleisesti käytettyjen lääkkeiden tehoa tai lisätä niiden aktiivisten metaboliittien muodostumista. Myös tietyt kuljettajaproteiinit (esim. P-glykoproteiini) saattavat indusoitua. Samanaikaisesti käytettävät lääkkeet on tästä syystä tarkistettava entsalutamidihoitoa aloitettaessa. Entsalutamidin täysi induktiopotentiaali saattaa tulla esiin vasta noin kuukauden kuluttua hoidon alusta, kun sen vakaa pitoisuus plasmassa on saavutettu. Entsalutamidin pitkän puoliintumisajan vuoksi entsyymeihin kohdistuvat vaikutukset voivat jatkua jopa yli kuukauden ajan entsalutamidihoidon lopettamisen jälkeen.

CYP2C8-entsyymillä on tärkeä merkitys entsalutamidin eliminaatiossa ja sen aktiivisen metaboliitin muodostumisessa. Kun voimakasta CYP2C8-estäjää gemfibrotsiiliä annettiin yhtäaikaisesti entsalutamidin kanssa, entsalutamidin AUC-arvo suureni 326 %. Voimakkaiden CYP2C8-estäjien samanaikaista käyttöä entsalutamidin kanssa on mahdollisuuksien mukaan vältettävä. Jos voimakkaan CYP2C8-estäjän käyttö on välttämätöntä, on entsalutamidiannosta pienennettävä 80 mg:aan kerran vuorokaudessa.

Teho

AFFIRM-tutkimuksessa selvitettiin entsalutamidin tehoa ja turvallisuutta metastaattista kastraatioresistenttiä eturauhassyöpää sairastavilla potilailla, jotka olivat saaneet dosetakselia ja jotka joko käyttivät LHRH-analogia tai joille oli tehty kivesten poisto. Yhteensä 1 199 potilasta satunnaistettiin saamaan joko entsalutamidia 160 mg vuorokaudessa (n = 800) tai lumetta kerran vuorokaudessa (n = 399). Potilaat jatkoivat hoitoa, kunnes tauti eteni, kunnes ilmeni haittaavaa toksisuutta tai kunnes potilas keskeytti hoidon. Potilaiden mediaani-ikä oli 60 (41–92) vuotta, ja suurimmalla osalla (91,5 %) ECOG-toimintakykyluokka oli 1–2. Potilaista 91 %:lla oli etäpesäkkeitä luustossa ja 23 %:lla keuhkoissa ja/tai maksassa. Ensisijainen päätetapahtuma oli kokonaiselossaoloaika, joka arvioitiin 520 potilaan kuoltua. Entsalutamidihoidon keston mediaani oli 8,3 kuukautta ja lumehoidon 3,0 kuukautta. Kokonaiselossaoloajan mediaani oli entsalutamidiryhmässä 18,4 kuukautta (95 %:n luottamusväli 17,3–ei saavutettu) ja lumeryhmässä 13,6 (11,3–15,8).

PREVAIL-tutkimuksessa selvitettiin entsalutamidin tehoa ja turvallisuutta metastaattista eturauhassyöpää sairastavilla potilailla, jotka eivät aiemmin olleet saaneet solunsalpaajahoitoa. Yhteensä 1 717 potilasta satunnaistettiin saamaan joko entsalutamidia 160 mg vuorokaudessa (n = 872) tai lumetta kerran vuorokaudessa (n = 845). Potilaat jatkoivat hoitoa kunnes tauti eteni ja aloitettiin muu lääkehoito tai kunnes ilmeni haittaavaa toksisuutta. Potilaiden mediaani-ikä oli 71 (42–93) vuotta, ja 68 %:lla ECOG-toimintakykyluokka oli 0 ja 32 %:lla 1. Potilaista 40 %:lla oli etäpesäkkeitä luustossa ja 12 %:lla oli etäpesäkkeitä keuhkoissa ja/tai maksassa. Tutkimuksen ensisijaiset päätetapahtumat olivat kokonaiselossaoloaika ja radiologinen etenemisvapaa aika, jotka arvioitiin 540 potilaan kuoltua. Entsalutamidihoidon keston mediaani oli 16,6 kuukautta ja lumehoidon 4,6 kuukautta. Entsalutamidihoitoa saaneiden potilaiden kokonaiselossaoloajan mediaani oli 32,4 kuukautta (95 %:n luottamusväli 30,1–ei saavutettu) ja lumetta saaneiden 30,2 (28,0–ei saavutettu). Radiologisen etenemisvapaan ajan mediaania ei saavutettu entsalutamidiryhmässä (13,8–ei saavutettu). Lumelääkehoitoa saaneiden ryhmässä se oli 3,9 kuukautta (3,7–5,4).

Haittavaikutukset

Yleisimmät haittavaikutukset olivat voimattomuus, uupumus, kuumat aallot, päänsärky ja korkea verenpaine. Muita huomattavia haittavaikutuksia olivat muun muassa kaatumiset, muut kuin patologiset murtumat, kognitiivinen häiriö ja neutropenia. Entsalutamidi saattaa alentaa epileptisen kohtauksen kynnystä.

Pohdinta

Xtandi-valmiste on kliinisessä tutkimuksessa pidentänyt metastaattista kastraatioresistenttiä eturauhassyöpää sairastavien, aiemmin dosetakselia saaneiden potilaiden elinaikaa keskimäärin 4,8 kuukautta lumeeseen verrattuna. Tutkimuksessa, johon otettiin potilaita, jotka eivät olleet saaneet edeltävästi solunsalpaajia, pieneni entsalutamidia saaneiden kuoleman riski seuranta-aikana 29 % ja radiologisen etenemisen tai kuoleman riski 81 % lumeeseen verrattuna. Myös aika solunsalpaajahoidon aloittamiseen oli pidempi entsalutamidia saaneilla (28,0 vs. 10,8 kuukautta).

Entsalutamidia ja abirateronia on erikseen tutkittu satunnaistetuissa tutkimuksissa samantyyppisillä potilailla, ja niiden kliininen teho on ollut samansuuntainen. Suora lääkkeiden välinen vertailu kuitenkin puuttuu. Kumpikin lääke on suun kautta otettava. Entsalutamidi voidaan ottaa ruuasta riippumatta, kun abirateroni otetaan kaksi tuntia ruokailun jälkeen ja vähintään tunti ennen seuraavaa ruokailua. Entsalutamidiin ei tarvitse yhdistää jatkuvaa, pieniannoksista prednisonia tai prednisolonia kuten abirateroniin. Toisaalta entsalutamidi voi aiheuttaa lukuisia kliinisesti merkittäviä lääkeyhteisvaikutuksia. Entsalutamidin ja abirateronin haittavaikutusten kirjo poikkeavat toisistaan, mutta ne ovat paremmin siedettyjä kuin solunsalpaajat. Kumpikin on tervetullut vaihtoehto kastraatioresistentin eturauhassyövän hoitoon.

Annikka Kalliokoski

Annikka Kalliokoski

LKT, kliinisen farmakologian ja lääkehoidon erikoislääkäri
Ylilääkäri, Fimea