Julkaistu numerossa 4/2015
Teemat

Kipu haltuun fysiatrian keinoin

©iStock/choja
©iStock/choja

Fysiatria tarjoaa kipupotilaalle useita lääkkeettömiä hoitomenetelmiä. Yhteistä menetelmille on, että niissä sekä hoidetaan potilaan kipua että kehitetään potilaan omia valmiuksia hallita ja hoitaa kipuaan.

Suurin osa kroonisista kivuista johtuu tuki- ja liikuntaelinsairauksista (TULES). Suomessa sairauspäivärahakausista noin kolmasosaan syynä on tuki- ja liikuntaelinsairaus, joista yleisin on selkäkipu.

Selkäkivussa ja muissa TULE-sairauksien kiputiloissa ei useinkaan päästä täsmälliseen kudospatofysiologiseen diagnoosiin, vaan kivun syy löytyy mekaanisesta tai toiminnallisesta häiriöstä. Näihin fysiatria tarjoaa lääkkeettömiä kivunhoidon menetelmiä, jotka täydentävät kirurgisia hoitoja ja ovat usein myös vähintään yhtä tärkeitä kuin farmakologiset hoitomenetelmät. Esimerkiksi polvinivelrikkopotilaan hoidossa terapeuttinen harjoittelu on keskimäärin yhtä tehokasta kuin tulehduskipulääke ja parasetamoli. TULE-sairauksien kiputilojen hoidossa lääkehoitoa ei pidäkään käyttää ainoana eikä edes ensisijaisena oireiden hoitomuotona.

Omahoidon ohjaus on kivunhoidon kulmakivi

Omahoidon ohjauksella tarkoitetaan potilasohjausta, jonka tarkoituksena on parantaa potilaan ymmärrystä sairaudestaan ja lisätä hänen keinojaan hallita kipuaan.  Useimmat omahoidon ohjauksen malleista sisältävät muun muassa ohjeita sopivasta liikuntaharjoittelusta, kivun hallinta­ ja hoitokeinoista ja laihduttamisesta. Laihduttaminen on olennainen osa esimerkiksi ylipainoisten polvinivelrikkopotilaiden hoitoa, sillä jo 5–10 kg:n painonpudotus vähentää nivelrikkopotilaan oireita.

Potilasohjausta antaa lääkäri tai muu terveydenhuollon ammattilainen, jolla on riittävä tietämys sairaudesta ja ohjauksesta. Potilasohjausta voidaan antaa myös ryhmässä, jolloin vertaistuki voi auttaa sairauden kanssa jaksamiseen ja arjessa selviytymiseen. Ohjauksen apuna voidaan käyttää kirjallisia oppaita tai videoita, joiden tulee pohjautua tutkimusnäyttöön.

Terapeuttinen harjoittelu edellyttää ohjausta ja tavoitteellista suunnitelmaa

Yleiset kestävyysliikuntasuositukset ovat hyvä lähtökohta TULES-potilaan omahoidolle. Kohtuukuormitteista aerobista liikuntaa tulisi harrastaa ainakin 2,5 tuntia viikossa. Sopivia liikuntamuotoja ovat kävely, pyöräily sekä hiihto. Vesiliikunta soveltuu erityisesti kipuvaiheessa esimerkiksi nivelrikkopotilaan hoitoon, koska veden noste helpottaa liikkeiden tekemistä. Oireiden salliessa lisätään vähitellen aerobisten harjoitusten päivittäistä suoritusaikaa ja intensiteettiä.

Yleiskuntoharjoittelun rinnalle tarvitaan kuitenkin usein myös terapeuttista liikkuvuus- ja lihasvoimaharjoittelua, jonka tavoitteena on parantaa nivelten toimintaa potilaan päivittäistoimintojen vaatimalle tasolle. Harjoittelun tavoitteet ja harjoitusmuoto määritellään yksilöllisesti fysioterapeutin ohjauksessa.

Ohjattu terapeuttinen harjoittelu on käypää hoitoa useissa TULE-sairauksissa. Asteittain lisääntyvä terapeuttinen harjoittelu vähentää kroonisen alaselkäkipupotilaan kipua ja parantaa toimintakykyä. Vastaavasti niskalihaksiin ja hartia-olkalihaksiin kohdistuva, riittävän kuormittava ja pitkäkestoinen harjoittelu vähentää kroonista niskakipua. Voimaharjoittelu ja aerobinen harjoittelu parantavat toimintakykyä myös polven nivelrikossa.

Ohjatun harjoittelun suunnittelu ja toteutus edellyttävät hyvää harjoittelumuotojen ja niiden liikuntafysiologisten periaatteiden tuntemusta. Fyysistä suorituskykyä tulee esimerkiksi kehittää siten, että yksittäinen harjoitus aiheuttaa aineenvaihdunnallista ylirasitusta, jonka on toistuttava säännöllisesti. Harjoitusohjelman on myös oltava nousujohteinen ja jatkuva, ja harjoitus on suunnattava niihin ominaisuuksiin, joita halutaan kehittää. Hyväkään harjoitteluvaste ei varastoidu elimistöön.

Tarjolla monenlaisia fysikaalisia kivunhoitomenetelmiä

Fysikaaliset hoitomenetelmät jaetaan niiden fysiologisten vaikutusmekanismien mukaan termisiin hoitoihin (lämpö- ja kylmähoidot), sähköhoitoihin (sähkökipu- ja sähköärsytyshoidot) ja muihin kipuhoitoihin (esim. akupunktio). Niitä käytetään niin itsenäisinä kipuhoitoina kuin liike- ja liikuntahoitojen esi- tai tukihoitoinakin.

Lämpöhoito soveltuu muun muassa nivelrikon, nivelreuman sekä selkä- ja niskakipujen hoitoon ja liike- ja liikuntahoitojen esihoitoon. Lämpöhoidon kesto riippuu potilaan subjektiivisista tuntemuksista, mutta esimerkiksi 10–20 minuutin käsittelyaika ihoa ärsyttämättä on useimmiten sopiva. Lämpöpakkaukset soveltuvat myös hyvin osaksi potilaiden omahoitoa.

Kylmän fysiologiset vaikutukset ovat paljolti lämpöhoidolle vastakkaiset. Kylmähoidossa verisuonet supistuvat ja aineenvaihdunta ja turvotuksen muodostus hidastuvat. Tähän perustuu kylmähoidon käyttäminen pehmytkudosvammojen hoidossa sekä akuuttien ja subakuuttien pehmytosakiputilojen, kuten bursiittien, tendiniittien ja tenosynoviittien, hoidoissa. Kylmähoito soveltuu myös nivelrikko- ja nivelreumapotilaiden hoitoon, sillä se voi lieventää nivelrikkoisen nivelen turvotusta ja lievittää reumaattisen nivelen kipua. Kylmähoitoa annetaan paikallisesti esimerkiksi kylmäpakkauksilla noin 10–15 minuuttia kerrallaan useita kertoja päivässä. Kylmähoitoa voidaan toteuttaa itsehoitona myös kylmägeelien ja -voiteiden avulla.

Akupunktio on alun pitäen vanha kiinalainen hoitomenetelmä, jota länsimaissa käytetään nykyään ensisijaisesti kivunhoidossa intramuskulaarisena ärsytyshoitona. Hoito toteutetaan yleensä asettamalla 5–10 neulaa akupunktuurikarttojen mukaisiin pisteisiin tai niin sanottuihin trigger-pisteisiin. Hoitoa voidaan tehostaa neuloihin yhdistettävällä sähköhoidolla. Aivojen kuvantamistutkimusten perusteella akupunktio vaikuttaa dopaminergisiin ja serotoninergisiin kivunestomekanismeihin. Akupunktuurin tehosta kivunhoidossa on lyhytaikaista tutkimusnäyttöä purentaelimistön toimintahäiriöistä johtuvissa kiputiloissa, olkapään jännevaivoissa, kroonisessa alaselkäkivussa ja polvinivelrikkokivussa. Näyttö pitkäkestoisesta kivun lievityksestä ja toimintakyvyn paranemisesta kuitenkin puuttuu.

Transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) on eniten käytetty sähkökipuhoitomenetelmä. Sen vaikutusmekanismia on selitetty niin sanotulla porttikontrolliteorialla ja opioidimekanismien kautta. TENS-laitteet ovat suhteellisen halpoja, ja opastuksen jälkeen ne soveltuvat hyvin itsehoitoon. TENS saattaa hieman kohentaa polven nivelrikkoa sairastavien toimintakykyä ja lievittää kroonista alaselkäkipua lumehoitoon verrattuna, mutta menetelmän kliininen merkitys näiden sairauksien hoidossa on kiistanalainen. Sen sijaan tutkimusnäyttö puoltaa TENS:n käyttöä diabeettisen neuropatiakivun hoidossa. Siten siitä voi olla hyötyä myös muissa perifeerisissä neuropaattisissa kiputiloissa, kuten postherpeettisessä neuralgiassa ja hermojuurivaurioiden jälkitilojen hoidossa.

Manuaaliset terapiat ja erilaiset apuvälineet täydentävät hoitomenetelmien valikoimaa

Manuaalisina fysioterapiamenetelminä käytetään hierontaa sekä nivelen mobilisointia ja manipulointia. Hieronnalla pyritään vähentämään kipua ja rentouttamaan kireää lihaskudosta. Paikallisten vaikutusten lisäksi hieronta vaikuttaa hermostoon kokonaisvaltaisesti, ja yhdistettynä terapeuttiseen harjoitteluun se vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä esimerkiksi subakuutissa ja kroonisessa alaselkäkivussa. Pelkän hieronnan vaikutus on tutkimusten mukaan kuitenkin lyhytkestoinen.

Nivelten mobilisoinnilla tarkoitetaan terapeutin suorittamaa rauhallista, nivelen fysiologisella liikeradalla tehtävää liikettä, joka loppuvaiheessa venyttää nivelkapselia ja nivelsiteitä. Nivelen manipuloinnissa ylitetään nivelen fysiologinen liikelaajuus mutta ei anatomista liikelaajuutta. Tarkoituksena on palauttaa rajoittuneen nivelen liikelaajuus ja lievittää nivelen ja sen lähiseudun kipua.

Apuvälineet sekä kodin ja ympäristön ergonomiset muutokset helpottavat potilaan päivittäistä toimintaa pienentämällä niveliin kohdistuvia kivuliaita kuormitushuippuja. Toimintaterapeutit ovat hoitavalle lääkärille arvokas ja asiantunteva apu, kun arvioidaan potilaan tarvetta apuvälineille sekä asunnon ja ympäristön muutostöille.

Fysiatristen hoitomenetelmien tavoitteena on toimintakyvyn parantaminen

Kivunhoito edellyttää potilaan kokonaisvaltaista kohtaamista ja hyvää hoitosuhdetta.

Kivunhoito edellyttää potilaan kokonaisvaltaista kohtaamista ja hyvää hoitosuhdetta. Kun kuntoutetaan kipupotilasta ja valitaan hoitomenetelmiä, on otettava huomioon ihmisen koko biopsykososiaalinen toimintakenttä ja yksilölliset edellytykset kuntoutumiselle. Tällöin yksittäiset hoitomenetelmät ovat menestyksellisiä osana laajempaa hoito- ja kuntoutusstrategiaa, jossa olennaista ei ole pelkkä diagnoosi vaan potilaan ajankohtainen toimintakyky.

Jari Arokoski

Jari Arokoski

LT, kivunhoitolääketieteen, kuntoutuksen, vakuutuslääketieteen ja lääkärikouluttajan erityispätevyys
Fysiatrian dosentti, Itä-Suomen yliopisto ja Kuopion yliopistollinen sairaala