Julkaistu numerossa 4/2015
Teemat

Vanhuksen pitkäaikaisen kivun hoito on räätälin ja salapoliisin sarkaa

©iStock/Halfpoint
©iStock/Halfpoint

Vanhusikään ehtineet muodostavat heterogeenisen joukon, jonka kivunhoito edellyttää asiallista diagnosointia, yksilöllisten tarpeiden tunnistusta ja realistisia hoidon tavoitteita.

Akuutti kipu on kudosvauriosta viestittävä oire. Se pitää selvittää ja hoitaa, olipa henkilö minkä ikäinen tahansa. Hoitamaton akuutti kipu kroonistuu. Pitkäaikainen kipu taas johtaa masennukseen ja kärsimykseen ja heikentää elämän laatua.

Vanhuksen kivun hoito on tärkeää samoista yleiseettisistä syistä kuin muidenkin ihmisten. Erityisesti korkeassa iässä pitkäaikainen kipu voi johtaa pysyvään toimintakyvyn menetykseen, apuvälineiden tarpeeseen ja riippuvuuteen toisen henkilön avusta. Silloin siirrytään yksilön ongelmista jo kansantaloudellisten kysymysten äärelle.

Kivun tunnistaminen edellyttää aktiivisuutta

Iäkäs ei välttämättä mainitse kivuistaan. Hän voi jopa kieltää kipunsa, koska arvelee sen kuuluvan vanhenemiseen tai edustavan jotain pahaa, josta on parempi olla puhumatta. Muistisairaat ja psykiatriset potilaat eivät aina edes tunnista kipua. Heidän kärsimyksensä on nimetöntä.

Vanhusten kivunhoidon laatusuositukset ovat jo 90-luvulta alkaen muistuttaneet, että kivusta pitää kysyä aktiivisesti ja toistuvasti. Lisäksi terveydenhuollon ja muunkin iäkkäitä hoitavan henkilöstön pitää osata havainnoida vanhuksen käytöstä kivun näkökulmasta (taulukko 1). Kipuun ei voi tarttua, jos sen olemassaolosta ei tiedä.

Seuraavaksi selvitetään kivun olemusta ja syytä: missä ja miten kipu ilmenee, miten voimakasta se on, onko se akuuttia vai kroonista, kudos- vai hermovauriokipua. Kyse voi olla molemmista. 

Saatavilla on monenlaisia helppokäyttöisiä asteikkoja ja kuvioita. Kivun luonteen sanoittamisessa voi käyttää valmiita kipusanastoja. Kivun selvittäminen on aina laaja-alaista, jotta voidaan ymmärtää sen etiologia ja räätälöidä sopivimmat hoidot.

Hoidon päämäärät on hyvä pitää realistisina

Hoidon valinta osuu harvoin oikeaan, jos ei tiedetä, mitä ollaan hoitamassa ja mihin päämäärään on ylipäätään mahdollista päästä. Kivunhoidon ensisijainen päämäärä on kivun syynä olevan kudosvaurion parantaminen. Jos tämä ei ole mahdollista, pyritään kivuttomuuteen. Jos kivuttomuuskaan ei ole mahdollista, pyritään hallitsemaan kipua siinä määrin, että ainakin liikkuminen, arkiaskareiden hoito ja nukkuminen onnistuvat. Realistinen hoitotavoite suojelee ylilääkitykseltä.

Kannattaisi julkisuudessakin pohtia sitä, kuka lääkehoidon hyödyt ja riskit todellisuudessa punnitsee, potilas vai lääkäri.

Vanhenemisen fysiologiset muutokset altistavat kehoa sairauksille, traumoille ja lääkkeiden haittavaikutuksille. Vanhuksella ei ole varaa virhediagnooseihin eikä vääriin hoitovalintoihin, eikä hänellä ole aikaa odottaa.  Kipulääkityksen valintaan vaikuttavat vanhenemisen aiheuttamat muutokset, jotka altistavat ikääntyneen elimistön suolikanavan verenvuodoille, lääkeaineiden munuaispuhdistuman heikkenemiselle ja sekavuudelle. Sydämen ja verenkiertoelimistön tila voi edellyttää lääkkeiden räätälöintiä. Vaikka maksalla on suuri merkitys lääkkeiden metaboliassa, sen kapasiteetti voi kuitenkin terveellä vanhuksella riittää yhtä hyvin kuin nuoremmilla. Lääkkeiden mahdollisten yhteisvaikutusten vuoksi maksan osuus on huomioitava erityisesti silloin, kun lääkkeitä on käytössä kymmenen tai enemmän. 

Monisairaan vanhuksen pitkäaikaisen kivun lääkehoito on lähes aina tasapainoilua erilaisten haittojen, riskien ja toisaalta hyödyn välillä. Jos hyvää vaihtoehtoa ei ole olemassa, paljonko haittaa hoidosta saa korkeintaan olla, jotta hyödyt vielä potilaan mielestä voittaisivat haitat? Kannattaisi julkisuudessakin pohtia sitä, kuka lääkehoidon hyödyt ja riskit todellisuudessa punnitsee, potilas vai lääkäri.

Vanhuksen kivun hallinta vaatii osaamista

Alalla ollaan yksimielisiä siitä, että kudosvauriokivun ensisijainen lääkehoito on parasetamoli ja etiologiasta riippuen tulehduskipulääke, kuten naprokseeni tai ibuprofeeni. Hermovauriokivun hoitoon käytetään amitriptyliiniä, gapapentiinia tai pregabaliinia. Kuitenkin tiedetään, että COX-inhibiittorit heikentävät munuaisten toimintaa, että amitriptyliini on voimakas antikolinergi ja että gapapentinoidien ongelmana on niiden eliminoituminen munuaisten kautta. Täysin turvallista ja samalla tehokasta vaihtoehtoa voi olla vaikea löytää edes ensilinjan lääkkeistä. Tilanne mutkistuu entisestään, kun tarvitaan vahvempaa analgesiaa.

Jo 90-luvulta alkaen iäkkäitä on yritetty suojella haittavaikutuksilta laatimalla asiantuntijapaneeleissa erilaisia suosituksia siitä, mitä lääkkeitä iäkkäillä tulisi välttää tai olla kokonaan käyttämättä. Aluksi puhuttiin kielletyistä, sittemmin vältettävistä ja vielä myöhemmin ”harkittavista” lääkkeistä. Vuosien saatossa alettiin yhä paremmin oivaltaa, miten yksilöllistä ikääntyminen on ja miten monimuotoista on lääkkeiden sieto.

Vaikka linjat ovat yhteiset, eri maissa on omaksuttu hieman toisistaan poikkeavia suosituksia. Fimea ylläpitää Suomessa Lääke75+-tietokantaa, joka kuvaa eri lääkeaineiden soveltuvuutta iäkkäiden käyttöön. Maantieteellisesti lähin vastine on Ruotsissa Tukholman läänin Kloka listan.

Suosituksista on se etu, että sopivinta vaihtoehtoa ei tarvitse arvailla. Aina kannattaakin valita ensisijaisesti turvallisin lääke, aloittaa maltillisella annoksella ja nostaa annosta, kunnes teho saavutetaan tai haittavaikutukset tulevat vastaan. Vasta sitten siirrytään seuraavaan linjaan.

Ei ole harvinaista, että iäkkään kivun hoidossa joudutaan käyttämään sellaisiakin lääkkeitä, joita yleensä tulisi välttää. Silloin tarvitaan erityistä osaamista.

Kokonaisvaltainen arviointi on tie hyvään kivunhoitoon

Vanhuksia hoidettaessa kivun ajatellaan kiinnittyvän henkilöön, jolla on useita eteneviä sairauksia, pitkä lista erilaisia lääkkeitä, vähenevät jäljellä olevat elinvuodet, alentunut toimintakyky, hauraat aivot sekä lähimenneisyydessään runsaasti menetyksiä ja luopumisia. Kipu on vain yksi pala tästä kokonaisuudesta.

Fimea ylläpitää Suomessa Lääke75+-tietokantaa, joka kuvaa eri lääkeaineiden soveltuvuutta
iäkkäiden käyttöön.

Hiljattain julkaistun tutkimuksen mukaan tehokkaimmaksi ensilinjan kudosvauriokivun lääkehoidoksi osoittautui parasetamoli. Jos tavoitetta ei saavutettu, seuraavaksi paras vaihtoehto oli paikallinen tulehduskipulääke yhdistettynä tarvittaessa tramadoliin, jota Suomessa ja Ruotsissa kehotetaan käyttämään vanhuksille varauksin. Onnistumisen kulmakivenä oli kuitenkin hoidon kokonaisvaltaisuus. Kipuja piti lähestyä monelta rintamalta. Sairaudet ja toimintakyky tuli kartoittaa huolella, ja hoidettavan läheiset asettaa täytyi ottaa mukaan kivun hallinnan räätälöintiin. Tuli myös realistiset hoitotavoitteet ja panostaa hyvään potilassuhteeseen. Potilas tavattiin yhä uudelleen, kunnes kivun hallintaan oltiin tyytyväisiä.

Vanhusten kivun raportoitu ali- ja ylihoito on mahdollista saada hallintaan kokonaisvaltaisen geriatrisen arvioinnin avulla (Comprehensive Geriatric Assessment, CGA). Kyseessä on laaja-alainen moniammatillinen toimintamalli, jossa hoito- ja kuntoutussuunnitelma perustuvat perusteelliseen kartoitukseen iäkkään kokonaistilanteesta. Malli on saavuttanut vääjäämätöntä suosiota sen vuosikymmenien mittaisen tuloksellisuuden takia. Kivun suhteen pelkkä sensorinen kartoitus ei riitä, vaan on myös hahmotettava, mitä kipu henkilölle merkitsee ja millaiset hänen sopeutumisvalmiutensa ovat.

Kipulääkkeiden sietoa voi koettaa ennakoida

Kalenteri-ikä ei kerro, kuka on vanhus. Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (980/2012) määrittelee iäkkääksi henkilön, jolla on korkeaan ikään yleisesti liittyviä sairauksia ja toiminnanvajauksia.

Iäkkäiden leikkauskelpoisuutta ja syöpähoitojen sietoa arvioitaessa on huomattu, että hyvää hoitotulosta ennakoidaan parhaiten arvioimalla oheissairaudet, toimintakyky ja terveydentilan vakaus. Kipulääkkeiden sietoa voi yrittää ennakoida samoin. Tässä erilaiset suositukset toimivat hyvinä apuvälineinä. Ensisijaisesti suosituksia kannattaa aina noudattaa, mutta tarpeen tullen niistä saa ja pitääkin poiketa – kunhan se on potilaan edun mukaista.

Vanhuksen kivun hyvän hoidon kulmakiviä ovat tilanteen kokonaisvaltainen arviointi, hoidon seuranta sekä niiden hoitojen muuttaminen tai lopettaminen, joista potilaalle ei ole hyötyä.

Harriet Finne-Soveri

Harriet Finne-Soveri

LT
Geriatrian dosentti, Helsingin yliopisto
Tutkimusprofessori, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos