Julkaistu numerossa 4/2015
Suu ja lääke

Hammastoimenpiteet suoria antikoagulantteja käyttävällä potilaalla

©iStock/Lorado
©iStock/Lorado

Antitromboottisten lääkkeiden joukko on kasvanut viime vuosien aikana. Hoitosuositusta hammaslääketieteellisten toimenpiteiden aikaisesta DOAC-hoidosta ei kuitenkaan ole. Useimmiten perustoimenpiteet voidaan suorittaa lääkitykseen puuttumatta, mutta on tärkeä tietää, milloin preoperatiivinen konsultaatio on tarpeen.

Suomessa käytetyin suun kautta annosteltava antitrombootti on yhä varfariini. Viiden viime vuoden aikana markkinoille on tullut systeemisen embolisaation estoon ei-läppäperäisessä eteisvärinässä myös suoria antikoagulantteja (novel oral anticoagulants, NOAC; nyttemmin direct oral anticoagulants, DOAC). Näitä ovat dabigatraani, rivoksabaani ja apiksabaani. Suorien antikoagulanttien toinen yhteinen indikaatio on syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoito, kolmas polven tai lonkan tekonivelkirurgian postoperatiivinen tromboosiprofylaksia. Uusin DOAC, edoksabaani, on saanut myyntiluvan Euroopassa tämän vuoden heinäkuussa.  

Suorien antikoagulanttien yleistynyt käyttö edellyttää, että jokainen lääkäri ja hammaslääkäri osaa ohjeistaa potilaitaan valmisteiden käytöstä hammaslääketieteellisten toimenpiteiden yhteydessä. Toisaalta on tarpeen ymmärtää, milloin tarvitaan spesialistin konsultaatiota. Tutkimuksia suorien antikoagulanttien ja suutoimenpiteiden osalta on rajoitetusti, ja hoitopäätöksissä on osin nojattava muita antikoagulantteja koskevaan tutkimustietoon.

Suorilla antikoagulanteilla on spesifi vaikutuskohta hyytymisjärjestelmässä

Hyytymisjärjestelmän toiminta ja siihen vaikuttavien lääkkeiden merkitys korostuu verenvuotoa aiheuttavien toimenpiteiden yhteydessä, erityisesti kun käsitellään tulehtunutta kudosta. Hammaslääketieteessä kyse on yleensä suukirurgiasta ja laajemmista parodontologisista toimenpiteistä. Yksittäisen hampaan poisto tai muu verisuonivamman aiheuttava kudosvaurio laukaisee vuotoa tyrehdyttävän kaskadin, joka sisältää verisuonten konstriktion, verihiutalevälitteisen primaarihemostaasin sekä hyytymistekijäpainotteisen hyytymän lujittumisen fibriinillä. Samanaikaisesti käynnistyy myös hyytymää hajottava fibrinolyyttinen, hyytymistä tasapainottava järjestelmä.

Hemostaasin tilaa voidaan kartoittaa avosektorilla huolellisella anamneesilla ja helposti saatavilla
olevin kokein.

Lääkeaineista primaarihemostaasiin vaikuttavat trombosyyttiestäjien (asetyylisalisyylihappo, klopidogreeli, prasugreeli ja tikagrelori) ohella muun muassa tulehduskipulääkkeet. Hyytymisjärjestelmään suoraan vaikuttavia lääkkeitä ovat varfariini, hepariinit sekä suorat antikoagulantit.

Rivaroksabaani ja apiksabaani estävät aktivoitunutta hyytymistekijää X (FXa), joka aktivoi protrombiinista (FII) trombiinia (FIIa) – jota puolestaan dabigatraani suoraan estää. Kaikkien suorien antikoagulanttien huippupitoisuus saavutetaan jo noin 3 tunnin kuluessa ensimmäisen lääkkeen oton jälkeen. Nopeahkon puoliintumisajan takia merkittävin antikoagulatiivinen vaikutus yleensä väistyy myös pian lääkkeen annon lopettamisesta (normaalilla munuaistoiminnalla n. 10 tunnin kuluessa).

Suora vasta-aine vaikutuksen kumoamiseksi on hiljattain kehitetty dabigatraanille (idarusitsumabi) ja on kehitteillä FXa-estäjille, joskin idarusitsumabin käyttö vasta etsii muotoaan. Uudet antidootit on suunnattu hätätiloihin (kiireellinen leikkaus, vakava vuoto tai trauma), ja niiden hinta on korkea.

Antikoagulaatioon DOAC-hoidon aikana vaikuttavat monet potilaskohtaiset seikat

DOAC-hoitoa saavan potilaan hemostaasin tilan määrittämiseen ei perusterveydenhuollossa ole yksittäistä laboratoriotestiä, joka auttaisi hammaslääkäriä ennakoimaan verenvuotoriskiä. Tyypilliset hyytymisjärjestelmän seulontakokeet TT ja APTT voivat lähinnä viitata suorien antikoagulanttien vaikeaan kumulaatioon. Esimerkiksi tavanomaista hampaanpoistoa varten hemostaasin tilaa voidaan kuitenkin yleensä kartoittaa riittävästi huolellisella anamneesilla ja kokeilla, jotka ovat helposti saatavilla myös avosektorilla. Käytännössä näitä ovat perusverenkuva ja kreatiini.

Tärkein DOAC-pitoisuuteen ja antikoagulaatiotasoon vaikuttava tekijä on munuaisfunktio.

Lääkkeiden eliminaatioprofiilin takia tärkein DOAC-pitoisuuteen ja antikoagulaatiotasoon vaikuttava tekijä on munuaisfunktio. Muita merkittäviä tekijöitä ovat korkea ikä, sukupuoli ja paino. Myös lääkeaineinteraktiot voivat nostaa DOAC-pitoisuuksia. Tätä esiintyy käytettäessä CYP3A4-inhibiittoreita, kuten erytromysiiniä, sienilääkkeitä, sydänlääkkeistä amiodaronia ja verapamiilia sekä joitakin viruslääkkeitä. Farmakodynaamiset lääkeaineinteraktiot SSRI- tai SNRI-masennuslääkkeiden, hammaslääketieteessä yleisesti kivunhoidossa käytettävien tulehduskipulääkkeiden, kortisonivalmisteiden tai suuriannoksisten omega-3-tuotteiden kanssa eivät vaikuta DOAC-pitoisuuteen, mutta ne voivat muutoin lisätä verenvuotoriskiä.

Tulehduskipulääkkeiden ja suorien antikoagulanttien yhteiskäyttö karkeasti laskettuna tuplaa potilaan toimenpiteisiin liittyvän vuotoriskin. Myös tramadolin käyttö voi lisätä vuoto-ongelmia. 

Suotavin särkylääke DOAC-hoidon aikana on parasetamoli. Lisätehoa saa tarvittaessa kodeiinilla.

Jos harkitset suoran antikoagulantin tauottamista, konsultoi ensin!

Siistillä toimenpidetekniikalla ja hyvällä haavanhoidolla hammaslääketieteellisiin toimenpiteisiin liittyvät vuodot saadaan pääsääntöisesti hyvin hallittua. Terävät luusärmät tasoitetaan, ja kudosrajapinnat suljetaan tarvittaessa ompelutekniikoin. Poistokuoppaan voidaan asettaa hyytymistä tukevaa valmistetta. Harsokompressi voidaan kostuttaa traneksaamihapolla (TXA) tai adrenaliinipitoisella puudukkeella.

Pari vuorokautta toimenpiteen jälkeen jatketulla 4,8-prosenttisten TXA-purskutteiden käytöllä on osoitettu olevan hyvä näytönaste häiritsevän postoperatiivisen vuodon hallinnassa. Käytännössä tämä voidaan toteuttaa liuottamalla yksi tai kaksi 500 milligramman tablettia noin 10 millilitraan haaleaa vettä. Varovaista huljuttelua voi tehdä 4–6 kertaa vuorokaudessa. Liuosta ei niellä. Jokainen DOAC-potilas ei kuitenkaan tarvitse TXA:ta, vaan käyttö suunnataan tapauskohtaisesti tarpeen mukaan.

Näillä toimilla vuoto harvoin etenee ongelmalliseksi. Mikäli näin kuitenkin käy, vuoto saadaan useimmiten hallintaan tauottamalla suora antikoagulantti valvotuissa oloissa. Avosektorilla emme kuitenkaan suosittele tauottamaan lääkettä ilman asianmukaista spesialistikonsultaatiota. Yleinen mielipide on, ettei antitrombootin aiheuttaman pitkittyneen jälkivuodon riskin vuoksi kannata ottaa tromboembolisen komplikaation riskiä, joka tauottamisesta aiheutuisi. Mikäli DOAC-hoito on tasapainossa eikä potilaalla ole muita verenvuodolle altistavia tekijöitä, voidaan tavanomainen hampaanpoisto tai vuotoriskiltään vastaava tarvittava toimenpide suorittaa DOAC-hoitoon puuttumatta (taulukko 1). Toimenpiteen ajoituksessa kannattaa tällöin välttää huippupitoisuutta (n. 3 tuntia lääkkeen otosta) ja suosia esimerkiksi iltapäiväaikoja.

Yksinkertaiset hammastoimenpiteet eivät edellytä tauotusta

Avosektorilla suoraa antikoagulanttia ei kannata tauottaa ilman spesialistin konsultaatiota.

Kun pohditaan antitromboottien tauottamista hammaslääketieteellisen toimenpiteen vuoksi, vastakkain ovat toimenpiteen aikaisten ja jälkeisten vuoto-ongelmien riski sekä tromboembolisten komplikaatioiden riskin kohoaminen. Kansallista Käypä hoito -suositusta hammaslääketieteellisten toimenpiteiden aikaisesta DOAC-hoidosta ei ole. Myös kansainvälistä, laatukriteerit täyttävää kirjallisuutta aiheesta on vain rajoitetusti.

Tämänhetkinen käsitys kuitenkin on, että apiksabaania, rivaroksabaania tai dabigatraania ei tule tauottaa yksinkertaisten hammastoimenpiteiden yhteydessä. Tällaisia toimenpiteitä ovat 1–3 hampaan tavanomainen poisto, 1–3 implantin asennus, parodontologinen depuraatio, ientaskujen tutkiminen, flap-leikkaukset, alveoplastia ja juurenpään resektio. Tarvittaessa kynnyksen konsultaatiolle tulee kuitenkin olla matala. Toimipistekohtaisten käytäntöjen mukaisesti tukea saa niin spesialistikollegoilta kuin tarvittaessa erikoissairaanhoitotasoltakin.

Koska tutkittu tieto lisääntyy jatkuvasti, jokaisen lääkärin ja hammaslääkärin on myös syytä pitää silmällä hoitosuositusten päivittymistä.

Mikko Saloniemi

Mikko Saloniemi

HLT, suu- ja leukakirurgiaan erikoistuva hammaslääkäri
Helsingin yliopisto
HUS

Hanna Thorén

Hanna Thorén

Dosentti, LT, leukakirurgian erikoislääkäri
Suu- ja leukasairauksien osasto, Helsingin yliopisto
Suu- ja leukasairauksien klinikka, HUS

Riitta Lassila

Riitta Lassila

Professori, osastonylilääkäri, sisätautien erikoislääkäri
Helsingin yliopisto
Hyytymishäiriöyksikkö, hematologia, Syöpäkeskus, HUS