Julkaistu numerossa 4/2015
Teemat

Kommentti: Aina parasetamoli ei riitä munuaispotilaalle

Nefrologi hämmästyi painotuksia Sic!-lehden artikkelissa Vaativien potilasryhmien kipulääkitys kliinikon silmin. Artikkelin kirjoittaja vastaa ja korostaa, että ainoita selkeästi munuaispotilailta kiellettyjä lääkkeitä ovat tulehduskipulääkkeet.

Palaute:

Kiitokset ajatuksella koostetusta kipulääkitysteemanumerosta. Käytännön työtä tekevänä nefrologina jouduin kuitenkin hämmästymään Elina Tiippanan artikkelin Vaativien potilasryhmien kipulääkitys kliinikon silmin painotuksia.

Vaikeassa ja loppuvaiheen munuaisvajaatoiminnassa artikkeliteksti jättää vaihtoehdoiksi fentanyylin (metadonin ja oksikodonin annosvähennyksin), varovaisesti käytettynä myös parasetamolin. Liitteenä oleva taulukko – jonka otsikko artikkelin muusta sisällöstä poiketen täsmentää ”akuutin kivun” – sallii edellä mainittujen lisäksi gabapentiinin ja tramadolin ”varoen”, alfentaniilin, remifentaniilin, oksikodonin, metadonin, buprenorfiinin ja s-ketamiinin.

Ylivoimaisesti yleisin käytännön lääkärin kohtaama ongelma on vaikeasta (ja omassa työssäni loppuvaiheen) munuaisvajaatoiminnasta kärsivän potilaan pitkäkestoisen TULES-tyyppisen kivun hoito, jossa parasetamoli on ainakin sallituin annoksin useimmiten riittämätön. Käytännön valinnat ohjautuvat pakosta tällöin usein parasetamoli-kodeiiniyhdistelmävalmisteen tai tramadolin suuntaan, toki paljon käytettyjä ovat nykyisin fentanyylilaastarit. Näissä tilanteissa, myös dialyysipotilailla, kivun hoidot jatkuvat usein vuosia.

Artikkelin munuaispotilasviitteet käsittelevät kuolevan ja postoperatiivisen munuaispotilaan kivun hoitoa; sitä taustaa vasten ja lyhyeen akuuttitilanteeseen asetettuna taulukon lääkevalikoima on käsitettävämpi, mutta otsikko ja teksti eivät tee tätä erityisnäkemystä riittävän selväksi. Tunnustan kyllä vähän aikaa tutkineeni Pharmacaa siitä ajatuksesta innostuneena, että metadonia tai alfentaniilia saisi jo näppärinä depot-tabletteina.

Ystävällisin terveisin

Kaisa Laine
Osastonylilääkäri
Satakunnan keskussairaala

Artikkelin kirjoittaja vastaa:

Monet kiitokset palautteesta ja kiinnostuksesta mielestäni erittäin tärkeää asiaa kohtaan. Kommentoisin mielelläni muutamaa palautteessa mainittua asiaa.

Artikkelin tekstissä viitataan jo alkuvaiheessa taulukkoon, koska lehdessä tekstin määrä on rajoitettu. Ymmärrän palautteen antajan huolen munuaisten vajaatoimintapotilaan pitkäaikaisen TULES-kivun hoidosta, koska artikkelista saattaa tulla vaikutelma siitä, että tarjolla on ainoastaan ”vaarallisia lääkkeitä”.

Kuten tekstissä ja taulukossa sanotaan, vaihtoehtona on parasetamoli, joka vaatimattoman tehonsa takia ei aina riitä yksinään. Parasetamoli-kodeiiniyhdistelmässä kodeiini muuttuu morfiiniksi maksametabolian kautta, ja morfiini voi olla hyvinkin salakavala keskivaikeassa ja vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa, etenkin jos potilas kuuluu nopeiden metaboloijien geneettiseen ryhmään (tätä ei vielä rutiinisti testata). Myös tramadolin yliannokset voivat olla vaarallisia, mikäli annosta ei pienennetä. Jos potilaalla on keskivaikea tai vaikea munuaisten vajaatoiminta, suosittelen varovaisuutta näiden lääkkeiden pitkäaikaisessa käytössä, mutta annosvähennyksillä ja seurannalla ongelmat voidaan välttää.

Lisäksi tekstissä ja taulukossa mainitaan buprenorfiini melko turvallisena vaihtoehtona. Sitä käytetäänkin paljon nimenomaan TULES-kipujen hoitoon laastarimuodossa. Sen sijaan fentanyylilaastari ja muut vahvat opioidit eivät ole kovin yleisiä muun kuin syöpäkivun pitkäaikaishoidossa, vaikka akuutissa kivussa ne ovatkin monesti jopa turvallisempia kuin heikot opioidit.

Artikkelissa on kaksi viitettä munuaispotilaiden kivunhoitoon liittyen, ja toinen niistä (Tawfic 2015) käsittelee aivan uusinta tietoa nimenomaan akuutin leikkauskivun hoidosta tässä potilasryhmässä. Kroonisen hermokivun lääkitystä en tilanpuutteen vuoksi käsitellyt lainkaan, lukuun ottamatta gabapentinoideja, joita käytetään enenevästi myös akuutin leikkauskivun hoidossa.

Aihe on laaja, kirjoitustilaa vähän ja anestesialääkärinä näkökulmani saattaa poiketa yleislääketieteestä. Haluaisin kuitenkin korostaa, että ainoa selkeästi kielletty lääkeaineryhmä munuaispotilailla ovat tulehduskipulääkkeet; muita voidaan käyttää annoksia pienentämällä ja annosväliä pidentämällä sekä valitsemalla turvallisimmat vaihtoehdot kussakin tilanteessa.

Ystävällisin terveisin, palautteesta kiitollisena

Elina Tiippana