Julkaistu numerossa 2/2016
Teemat

Psyyken lääkehoidossa vanhatkin innovaatiot ovat arvossaan

Kari Raaska toimii apulaisylilääkärinä HYKSin Psykiatriakeskuksessa. (Kuva: Kai Widell)
Kari Raaska toimii apulaisylilääkärinä HYKSin Psykiatriakeskuksessa. (Kuva: Kai Widell)

Vaikka uusia, mullistavia psyykenlääkkeitä ei odotuksista huolimatta ole tullut markkinoille, kehitys ei suinkaan ole pysähtynyt. Yleistä on esimerkiksi vanhojen lääkkeiden hyödyntäminen uusissa käyttöaiheissa. Psykiatri Kari Raaska kertoo, mitä alalla on meneillään.

Melankolisesta kansanluonteesta vitsaillaan tämän tästä, mutta tilastotieto voi silti yllättää. Jopa joka viides suomalainen sairastaa jotakin mielenterveyden häiriötä, ja noin 700 000 käyttää vuosittain ainakin lyhyen aikaa jotakin psyykenlääkettä. Säännöllistä psyykenlääkitystä käyttää tätä nykyä suunnilleen joka kymmenes aikuinen.

Määrätäänkö lääkkeitä nykyään herkemmin myös lieviin häiriöihin?

– Ehkä suurempi ongelma on se, että monet potilaat, jotka hoitoja tarvitsisivat, eivät ole hoidon piirissä, sanoo psykiatrian ja kliinisen farmakologian erikoislääkäri Kari Raaska.

”Monet potilaat, jotka hoitoja tarvitsisivat, eivät ole hoidon piirissä.”

– Jonkin verran olen törmännyt sellaiseen, että ikään kuin varmuuden vuoksi aloitetaan vaikeasti sairaalle tai akuutissa elämäntilannekriisissä olevalle masennuslääkitys ilman, että henkilö olisi masentunut tai kärsisi ahdistuneisuushäiriöstä. Niin sitä ei kuulu käyttää. Masennuslääke on aina tarkoitettu masentuneille potilaille masennuksen hoitoon.

Raaska työskentelee apulaisylilääkärinä HYKSin Psykiatriakeskuksessa. Hän hoitaa vaikeasti oireilevia mielenterveyspotilaita, jotka sairastavat tavallisesti kaksisuuntaista mielialahäiriötä tai vakavaa masennusta.

Vaikeiden mielenterveyshäiriöiden hoidossa lääkkeillä on keskeinen rooli. Lääkkeet myös auttavat ehkäisemään sairausjaksoja. Masennuksen hoitoon on lisäksi olemassa muita vaihtoehtoja.

– Lievässä tai keskivaikeassakaan masennuksessa ei automaattisesti käytetä lääkitystä, jos on mahdollista hyödyntää tehokkaiksi osoitettuja terapiamuotoja. Vaikeammin masentuneiden potilaiden hoidossa voidaan käyttää lääkityksen rinnalla myös muita, biologisia hoitoja, kuten transkraniaalista magneettistimulaatiota tai sähköhoitoa, Raaska kertoo.

”Tehokkainta on lääkityksen ja terapian yhdistäminen toisiinsa.”

Käytännössä useimpien masennuspotilaidenkin hoito nojaa silti vahvasti lääkitykseen. Toisinaan lääkkeillä joudutaan paikkaamaan terapioiden saatavuutta.

– Kyllähän sitä ilman muuta tapahtuu. Täytyy kuitenkin muistaa, etteivät nämä hoidot riitele keskenään. Tehokkainta on lääkityksen ja terapian yhdistäminen toisiinsa.

Diagnoosi vaikuttaa lääkityksen tarpeeseen ja korvattavuuteen

Aina psyykkisiä oireita ei ole tarpeen hoitaa. Esimerkiksi omaisen kuolemaan liittyvät surureaktiot arvioidaan tapauskohtaisesti. Vaikka oireet voivat olla samankaltaisia kuin masennuksessa, reaktio on luonnollinen ja menee yleensä ajan myötä itsestään ohi.

– Joskus surureaktio voi kuitenkin johtaa masennukseen, erityisesti jos potilas on aiemmin kärsinyt vakavasta masennuksesta, Raaska sanoo.

Masennusdiagnoosin kriteereihin kuuluvat mielialan muutoksen lisäksi vähintään kaksi kolmesta ydinoireesta ja ainakin kaksi muuta tyyppioiretta (taulukko 1). Oireet ilmenevät tällöin vähintään kahden viikon ajan. Tilasta on myös merkittävää haittaa töissä tai potilaan arjessa.

Taulukko 1. ICD-10:n mukaiset masennustilan oirekriteerit. Lähde: Käypä hoito.Kaikki psyykkiset häiriöt luokitellaan oireiden perusteella, ja samalla henkilöllä voi olla yhtä aikaa useita hoitoa vaativia psyykkisiä häiriöitä tai sairauksia.  Niiden kokonaisuus vaikuttaa merkittävästi yksilölliseen lääkevalintaan ja jonkin verran myös siihen, mitä lääke käyttäjälleen maksaa. Esimerkiksi ketiapiinin käyttäjistä suhteellisesti yhä pienemmällä joukolla on oikeus lääkeostojen erityiskorvaukseen.

– Ketiapiini on yleistynyt unilääkekäytössä, ja jonkin verran sitä käytetään pienillä annoksilla myös ahdistuneisuuden hoidossa. Nämä annokset eivät vielä ole antidepressiivisiä eivätkä antipsykoottisia.

– Erityiskorvattavuus edellyttää kuitenkin psykoositasoista sairautta. Käytännössä kyse on silloin useimmiten skitsofreniasta, psykoottisesta masennuksesta tai sellaisesta kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, johon liittyy maniajaksoja tai psykoottista masennusta.

Muun muassa juuri ketiapiinilääkityksen hinta on geneeristen valmisteiden myötä laskenut roimasti. Teho riippuu silti aina potilaan yksilöllisistä ominaisuuksista, ja joku saattaa saada avun vain jostakin hintavasta lääkkeestä.

– Silloin lääke voi tulla hyvin kalliiksi, jos sairaus ei ole psykoositasoinen eikä erityiskorvattavuutta siksi ole mahdollista saada.

Psyykenlääkkeissä on edelleen kehittämistä

Vaikka markkinoille tuleekin uusia psyykenlääkkeitä, niissä hyödynnetään enimmäkseen vanhoja tai niiden kaltaisia vaikutusmekanismeja. Mullistavia, uudentyyppisiä keksintöjä ei odotuksista huolimatta ole kuulunut.

– Viime vuosina ja vuosikymmeninä psyykenlääkerintamalla on ollut vähän sellaista hypeäkin. On ajateltu, että nyt kun asioita paljon tutkitaan, aletaan saada monenlaisia uusia lääkitysvaihtoehtoja aivan uudenlaisilla mekanismeilla. Toistaiseksi tässä on kuitenkin useimmiten jouduttu pettymään, Kari Raaska kertoo.

Moni kehitystyö on pysähtynyt viimeiseen vaiheeseen. Kliinisessä lääkekehityksessä faasin III tutkimukset tehdään suurilla potilasryhmillä, ja lääkkeen tehoa ja turvallisuutta verrataan markkinoilla jo olevaan valmisteeseen tai lumeeseen. Usein tulokset eivät ole olleet yksiselitteisesti myönteisiä eivätkä valmisteet ole päässeet markkinoille. Seurauksena joitakin keskushermostolääkityksiin keskittyneitä tutkimuslaitoksia on jopa lakkautettu.

Paljon on psyykenlääkkeiden kehityksessä toisaalta jo saavutettu. Atyyppiset eli niin sanotut toisen polven psykoosilääkkeet ovat vallanneet alaa 1990-luvulta lähtien.

– Atyyppiset lääkkeet ovat paremmin siedettyjä. Toki niillä on omat, pitkäaikaiskäytössä esiin tulevat haittansa, jotka ovat lähinnä metabolisia.

– Vanhat, perinteiset psykoosilääkkeet usein suorastaan pahensivat negatiivisia oireita.

Psykoosien negatiivisiksi oireiksi kutsutaan tiettyjen normaalitoimintojen vajeita, kuten apatiaa, vetäytymistä ja puheen köyhtymistä. Nykyisilläkin lääkkeillä voidaan silti vaikuttaa lähinnä niin sanottuihin positiivisiin oireisiin, kuten aistiharhoihin ja harhaluuloihin.

– Potilaiden kärsimys ja yhteiskunnassa selviytyminen ovat suurelta osin sidoksissa juuri sairauden negatiivisiin ja kognitiivisisiin oireisiin, Raaska huomauttaa.

– Kovin hyviä hoitoja sille puolelle ei ole.

Myös masennuslääkkeet saisivat Raaskan mielestä olla vielä tehokkaampia, vaikka nykyiset SSRI- ja SNRI-lääkkeet ovatkin edistysaskel vanhoihin trisyklisiin verrattuna. Masennuslääkkeiden vaikutus alkaa silti edelleen hitaasti. Vasta viikkojen kuluessa selviää, onko tietystä lääkkeestä potilaalle apua vai täytyykö se vaihtaa toiseen.

– Nyt useissa tutkimuksissa on kuitenkin todettu, että pitkään käytetyllä anesteetilla, ketamiinilla, on merkittävää tehoa masennukseen. Vaikutus tulee vieläpä hyvin nopeasti. Siinä puhutaan tunneista eikä viikoista.

Ketamiinia käytetään jo sairaaloissa. Se annetaan suoneen kerta-annoksena, jonka vaikutus kestää joitakin viikkoja.

Ketamiinia saatetaan tulevaisuudessa käyttää masennuksen hoitoon myös nenäsumutteena.

Psyykenlääkkeiden alalla vahva suuntaus onkin vanhojen lääkkeiden hyödyntäminen uusissa käyttöaiheissa. Myös uusia annostelumuotoja tutkitaan. Ketamiinia saatetaan tulevaisuudessa käyttää masennuksen hoitoon myös nenäsumutteena.

– Se on ehkä jännittävin uusi asia, joka saattaa lähiaikoina tulla käyttöön. Se olisi myös sikäli mullistavaa, että apu tulisi nopeasti niille, joille lääke toimii. Vasta aikanaan kuitenkin selviää, onko ketamiini turvallista toistetusti annosteltuna.

Pitkävaikutteiset injektiot helpottavat hoitoon sitoutumista

Viime vuosina monista atyyppisistä psykoosilääkkeistä on tullut markkinoille pitkävaikutteisia injektiovalmisteita.

– Kun itse aikoinani aloittelin psykiatrin uraa, suun kautta annosteltavat atyyppiset psykoosilääkkeet olivat aika uusia. Se teki ajatuksen pitkävaikutteisista injektioista vanhanaikaiseksi. Niiden käyttäminen tuntui olevan jo menneisyyttä, Raaska muistelee.

– Moni skitsofreniapotilas käy itsensä kanssa kuitenkin jatkuvaa kamppailua siitä, onko päivittäinen tabletti ylipäätään tarpeen. Pitkävaikutteiset injektiot mahdollistavat sen, ettei asiaa tarvitse pohtia joka päivä, koska lääkettä käydään ottamassa vain kerran tai kaksi kuussa. Kaikki perustuu totta kai vapaaehtoisuuteen.

Erityisesti skitsofreniassa lääkehoitoon sitoutuminen on ongelma, ja sairaalahoidon tarve johtuu tavallisimmin siitä, että lääkkeet ovat jääneet käyttämättä.

– Skitsofreniassa tämä problematiikka on aivan erityinen, koska monilla sairauteen kuuluu kyvyttömyys havaita sen oireita itsessä. Jos päivittäiselle lääkkeelle ei tunnu olevan mitään tarvetta, niin on aika epätodennäköistä, että se jäisi pitkäaikaiseen käyttöön – varsinkaan, jos sillä on haittavaikutuksia, kertoo Raaska.

Turha päällekkäisyys ei kannata

Hoitoon sitoutumisen lisäksi psykoosien hoitoa voi hankaloittaa esimerkiksi monilääkitys. Lisähyödyn sijaan polyfarmasiasta aiheutuu yleensä vain enemmän haittoja, ja myös kustannukset ovat suuremmat.

– Kahden antipsykootin kombinoinnin hyödyllisyydestä ei ole näyttöä. Lähinnä sitä voidaan kokeilla potilaille, joille klotsapiinikaan ei toimi, Raaska sanoo.

Yleensä kahden psykoosilääkkeen samanaikaiseen käyttöön päädytään kuitenkin puolivahingossa. Koska psyykenlääkkeiden teho ilmenee usein vasta viikkojen kuluessa, potilaan oireet eivät välttämättä heti tunnu hellittävän ja alkuperäisen valmisteen rinnalla aletaan käyttää myös toista lääkettä.

– Jos oireet sitten paranevat, ei tiedetä, mistä se johtuu. Onko se tämä kombinaatio, onko uusi lääke parempi vai onko kyse vain siitä, että ei jaksettu odottaa ensimmäisen lääkkeen vaikutusta? Usein käy lopulta niin, että molemmat jäävät käyttöön. Ajatellaan, että ei uskalla nyt tehdä mitään, kun tilanne on näin hyvä.

Raaskan mukaan päällekkäisyys on toki perusteltua silloin, kun lääkitystä vaihdetaan. Välimaastoon ei kuitenkaan pidä jäädä pysyvästi. Useimmissa monilääkitystilanteissa suositus on, että toisesta psykoosilääkkeestä luovutaan.

– Siinä on toki se riski, että lopetetaan juuri väärä lääke. Toisen lääkkeen lopettaminen on kuitenkin ainoa keino selvittää, mikä oikeasti tehoaa.

Tiia Talvitie

Tiia Talvitie

FM
Tiedottaja, Fimea

Päivi Ruokoniemi

Päivi Ruokoniemi

LT, kliinisen farmakologian ja lääkehoidon erikoislääkäri
Ylilääkäri, Fimea