Julkaistu numerossa 2/2016
Teemat

Syömishäiriöiden psyykenlääkehoidosta tarvitaan lisää tutkimustietoa

Psyykenlääkehoitoja käytetään syömishäiriöön liittyvien, samanaikaisten psyykkisten häiriöiden hoitoon ja oireiden lievitykseen. Tutkimusnäyttö niiden hyötyjen ja haittojen välisestä suhteesta etenkin nuorilla olisi kuitenkin tervetullutta.

Syömishäiriöt ovat tavallisia nuorilla sekä nuorilla aikuisilla naisilla. Ne ovat vakavia mielenterveyden häiriöitä, joihin liittyy myös vakavien fyysisten ongelmien riski. Lievissä, ohimenevissä syömishäiriöissä pelkkä ohjaus ja tiedon antaminen riittävät hoidoksi. Diagnostiset kriteerit täyttävä syömishäiriö vaatii kuitenkin viiveetöntä hoitoa, jossa huomioidaan potilaan psykofyysinen kokonaistilanne. Nuoren tapauksessa koko perhe otetaan mukaan tukemaan nuoren hoitoa tiedon antamisen ja soveltuvin osin perheterapian kautta.

Avohoitoon painottuva syömishäiriöiden hoito rakentuu psykososiaalisista hoitomenetelmistä, ravitsemustilan korjaamisesta ja erilaisista psykoterapeuttisista interventioista. Hoidon ensisijainen tavoite on korjata nälkiintymistila ja hallita häiriöön liittyvät fyysiset riskit, kuten kardiovaskulaariset komplikaatiot, nuoren kasvun pysähtyminen ja luustovauriot. Lääkehoitoa käytetään syömishäiriöön liittyvien muiden psyykkisten häiriöiden hoitoon ja oireiden lievitykseen.

Iästä riippumatta alipainoisuus altistaa lääkitysten mahdollisesti aiheuttamille haitoille.

Syömishäiriöiden lääkehoitoa on tutkittu lähinnä aikuisilla, joten nuorten hoitoon sovellettavissa olevaa tutkimustietoa on niukasti. Nuorten kasvu on vielä kesken, lääkeaineiden farmakokinetiikka ja -dynamiikka on heillä erilaista kuin aikuisilla ja nuoren tai hänen vanhempansa sitoutuminen lääkehoitoon voi olla tavoiteltua heikompaa.  Iästä riippumatta alipainoisuus altistaa lääkitysten mahdollisesti aiheuttamille haitoille, sillä lääkkeelle hyväksytty annossuositus soveltuu yleensä parhaiten normaalipainoisten potilaiden hoitoon.

Tutkimustulokset lääkehoitojen hyödyistä syömishäiriöiden hoidossa ovat olleet ristiriitaisia, mutta kliinisen kokemuksen mukaan lääkitys yleensä lievittää muiden samanaikaissairauksien oireita.

Laihuushäiriö ei ole yhdenkään lääkkeen virallinen käyttöaihe Suomessa

Vaikka masennuslääkkeiden hyötyä ei ole osoitettu kiistattomasti (taulukko 1), niitä määrätään yleisesti laihuushäiriötä (anorexia nervosa) tai epätyypillistä laihuushäiriötä sairastaville potilaille. Oman tutkimuksemme mukaan 59 % osastohoidossa olleista nuorista laihuushäiriöpotilaista käytti masennuslääkkeitä.

Taulukko 1. Syömishäiriöt, niiden esiintyvyys, lääkkeiden rooli hoidossa ja hoidon ennuste Käypä hoito -suosituksen mukaan.

Eniten myönteistä kokemusta laihuushäiriöön liittyvien psyykkisten oireiden hoidossa on saatu SSRI-lääkkeistä eli selektiivisistä serotoniinin takaisinoton estäjistä. Näistä fluoksetiinia on tutkittu eniten, ja se on siksi ensisijainen masennuslääke nuorten hoidossa. Alipainoisilla potilailla voi kuitenkin herkästi ilmetä SSRI-lääkkeisiin liittyviä haittavaikutuksia, kuten pahoinvointia tai päänsärkyä. Lääkityksen alkuvaiheeseen liittyy myös kohonnut itsetuhoisuusriski, jonka vuoksi potilaita on seurattava tarkasti.

Laihuushäiriöpotilaan psyykkisten oireiden hoidossa käytetään myös muita masennuslääkkeitä, mutta trisyklisiä masennuslääkkeitä tulee välttää alipainoisilla potilailla niiden vakavien sydänhaittavaikutusten vuoksi. Muutenkin tulee punnita tarkkaan, ylittävätkö masennuslääkityksestä potilaalle mahdollisesti odotettavissa olevat hyödyt sen haitat.

Psykoosilääkkeitä, kuten ketiapiinia, käytetään myös yleisesti laihuushäiriöpotilaille helpottamaan ahdistuneisuutta sekä vähentämään pakko-oireita ja psykoottisuutta. Tutkimuksessamme 52 %:lla osastohoidossa olleista laihuushäiriöpotilaista oli käytössä psykoosilääke, vaikka näyttö psykoosilääkkeiden tehosta laihuushäiriön oireiden lievityksessä on hyvin rajallista (taulukko 1). Lisäksi tutkimuksemme mukaan psykoosilääkehoito aiheutti jonkinasteisen haittatapahtuman jopa joka toiselle osastohoidossa olleelle nuorelle. Näin ollen psykoosilääkkeiden käyttö on rajattava potilaisiin, joiden voidaan odottaa hyötyvän hoidosta.

Laihuushäiriöpotilaat voivat tarvita myös muuta oireenmukaista lääkehoitoa, kuten ahdistusta poistavia lääkkeitä. Bentsodiatsepiinien riippuvuus- ja väärinkäyttöriskin vuoksi niiden käyttö rajoittuu yleensä osastohoitoon, missä ne auttavat vähentämään ruokailuun ja painonnousuun liittyvää ahdistusta. Niiden käyttö perustuu kliiniseen kokemukseen.

Fluoksetiinilla voidaan hillitä ahmimiskohtauksia

Masennuslääkkeistä voi olla hyötyä ahmimiskohtausten hallinnassa potilailla, jotka sairastavat ahmimishäiriötä (bulimia nervosa) tai epätyypillistä ahmimishäiriötä. Ainoa virallisesti ahmimiskohtausten estoon hyväksytty lääke on fluoksetiini, jota tässä indikaatiossa käytetään suuremmalla hoitoannoksella (60 mg/vrk) kuin masennuksen hoidossa. Tieteellinen näyttö fluoksetiinin oksentelua ja ahmimista vähentävästä vaikutuksesta on vahva (taulukko 1). Ellei fluoksetiinista ole apua, kliinisen kokemuksen perusteella muiden SSRI-lääkkeiden kokeilemisesta voi olla hyötyä.

Näytön perusteella vaikuttaa myös siltä, että epilepsialääke topiramaatti vähentää ahmimista. Sen käyttöä kuitenkin rajoittavat lääkkeen haittavaikutukset. Haittoja pyritään ehkäisemään aloittamalla hoito pienellä annoksella (25 mg/vrk), jota nostetaan asteittain hoitotasolle (100–200 mg/vrk).

Ahmintahäiriön hoidossa käytetään lääkkeitä useista eri lääkeaineryhmistä

Ahmintahäiriöön (binge eating disorder) kuuluu toistuvia ahmintakohtauksia mutta ei käyttäytymistä, jolla ruoan lihottavaa vaikutusta yritettäisiin vähentää. Hoidossa ensisijainen tavoite on säännöllistää potilaan ateriarytmi ja energiansaanti sekä lopettaa toistuvat laihdutusyritykset. Lääkehoitoa voidaan käyttää psykoterapeuttisen hoidon ohella tukemaan syömisen hallintaa (taulukko 1).

Masennuslääkkeistä trisykliset antidepressiivit sekä uudemmat SSRI-lääkkeet voivat parantaa potilaan kliinistä tilaa vähentämällä jonkin verran ahmintakohtausten määrää sekä syömishäiriöön liittyvää psykiatrista oireilua ja masennusta. Myös duloksetiinista ja venlafaksiinista on tehty yksittäisiä, pieniä potilasmääriä käsittäneitä tutkimuksia, joiden tulokset ovat olleet positiivisia. Kaiken kaikkiaan masennuslääkkeiden teho ahmintahäiriön oireisiin on kuitenkin vaatimaton.

Epilepsialääke topiramaatti vähentää ahmintapäivien määrää masennuslääkkeitä paremmin. Se hillitsee ruokahalua ja laskee painoa, mutta sen tarkkaa vaikutusmekanismia ahminnan hillitsemisessä ei tunneta. Aikuisilla, ylipainoisilla ahmintahäiriöpotilailla tehdyissä tutkimuksissa topiramaatin päiväannokset ovat tavallisesti vaihdelleet 100:sta 600 mg:aan. Suuria annoksia käytettäessä topiramaatin aiheuttamat parestesiat, väsymys, ruoansulatuskanavan oireet sekä psyykkiset ja kognitiiviset haitat ovat joissakin tapauksissa johtaneet lääkityksen keskeyttämiseen. Niin ikään epilepsian hoidossa käytettävä tsonisamidi vähentää ahmintahäiriöpotilaiden painoa ja ahmimisepisodeja, ja se on käytännössä osoittautunut paremmin siedetyksi kuin topiramaatti. Epilepsialääkkeitä käytetään myös muiden psyyken sairauksien hoitoon. Esimerkiksi kaksisuuntaista mielialahäiriötä hoidettaessa niitä käytetään mielialaa tasaavina lääkkeinä.

Aikuispotilailla tehdyssä tutkimuksessa on havaittu, että aktiivisuuden ja tarkkaavaisuuden häiriön (ADHD) hoitoon tarkoitettu psykostimulantti atomoksetiini laskee painoa sekä vähentää ahmintaa ja syömishäiriöön liittyvää pakko-oireista toimintaa. Atomoksetiinia 40–120 mg/vrk saaneista potilaista 15 % keskeytti tutkimuksen masennuksen, hermostuneisuuden tai ruoansulatuskanavahaittojen vuoksi.

Viime vuonna USA:n lääkeviranomainen (Food and Drug Administration, FDA) hyväksyi niin ikään ADHD:n hoidossa käytetyn lisdeksamfetamiinin myös keskivaikean tai vaikean ahmintahäiriön hoitoon. Lisdeksamfetamiinista muodostuu elimistössä deksamfetamiinia, ja se kuuluu atomoksetiinin tapaan keskushermostoa stimuloivien sympatomimeettien ryhmään. Annoksina 50–70 mg/vrk lisdeksamfetamiini vähensi merkittävästi ahmimiskohtauksia, sairauteen liittyviä pakko-oireita sekä impulsiivisuutta. Lisäksi lääkitystä saaneiden potilaiden paino laski 12 viikon pituisen kokeen aikana noin 5 %.   Potilailla esiin tulleita haittoja olivat muun muassa suun kuivuminen, unettomuus ja pulssin nopeutuminen, jotka vain harvoin johtivat hoidon keskeyttämiseen. Lääkitystä aloitettaessa on kuitenkin huomioitava lisdeksamfetamiiniin liittyvä väärinkäytön mahdollisuus.

Ahmintaa saattavat vähentää myös päihderiippuvuuden hoitoon tarkoitetut lääkeaineet, kuten naltreksoni, akamprosaatti ja baklofeeni. Toistaiseksi tästä ei kuitenkaan ole vakuuttavaa tieteellistä näyttöä.

Ahmimista vähentävän lääkityksen lisänä ylipainoisille ahmintahäiriöpotilaille voidaan käyttää laihdutuslääke orlistaattia tehostamaan painonpudotusta. Orlistaatti ei vaikuta ahmimiseen. Viime vuosina FDA on hyväksynyt käyttöön useita uusia laihdutuslääkkeitä, joita odotetaan myös Euroopan markkinoille. Uudet laihdutuslääkkeet saattavat tuoda lisäapua ylipainoisen ahmintahäiriöpotilaan hoitoon.

Lääkehoito voi mahdollistaa muiden hoitomenetelmien toimivuuden

Nykyisellä lääkehoidolla voidaan vähentää etenkin ahmimis- ja ahmintahäiriöön liittyvää oireilua. Toisaalta psyykenlääkkeet voivat helpottaa syömishäiriöpotilaan ahdistusta ja muuta psykiatrista oireilua, jotka voivat estää tunne-elämän ongelmien työstämistä. Parhaimmillaan lääkehoito voi edistää toipumisprosessia helpottamalla syömishäiriön perimmäisten syiden käsittelyä.

Syömishäiriöiden hoidossa käytetään lääkkeitä kliiniseen kokemukseen nojaten myös silloin, kun tutkimusnäyttö puuttuu.

Syömishäiriöiden hoidossa käytetään lääkkeitä kliiniseen kokemukseen nojaten myös silloin, kun tutkimusnäyttö puuttuu. Tätä puoltaa se, että syömishäiriöön liittyy varsin usein muita samanaikaisia psyykkisiä oireita. Tutkimusnäyttö psyykenlääkehoitojen hyödyistä syömishäiriöiden hoidossa olisi silti varsin tervetullutta, sillä varsinkin lapsia ja nuoria koskeva tutkimustieto puuttuu lähes täysin.

Viivi Snellman

Viivi Snellman

Asiantuntijaproviisori, Lääketietokeskus Oy

Eila Laukkanen

Eila Laukkanen

Professori, Itä-Suomen yliopisto
Ylilääkäri, Kuopion yliopistosairaala

Anne Lecklin

Anne Lecklin

FaT
Yliopistonlehtori, Itä-Suomen yliopisto, farmasian laitos