Julkaistu numerossa 2/2016
Teemat

Unettomuuden lääkehoito

Unilääkkeet on tarkoitettu lähinnä tilapäisen, toimintakykyä haittaavan unettomuuden ja lyhytaikaiseen unettomuuden hoitoon. Pitkäkestoisesta unilääkkeiden käytöstä ei ole julkaistu laadukkaita kontrolloituja tutkimuksia. Unilääkkeiden pitkäaikaisen käytön hyödyt ja haitat tulee aina punnita keskenään.

Syvän unen, eli niin sanotun N3-univaiheen, aikana aivot varastoivat energiaa. Haitalliset aineenvaihduntatuotteet poistuvat aivoista glymfaattisen kierron kautta. Huonolaatuinen tai riittämätön yöuni lisää muun muassa keskivartalolihavuuden, depression, tyypin 2 diabeteksen ja muistisairauksien riskiä.

Noin puolet suomalaisista potilaista kuvaa lääkärin vastaanottokäynnillä erilaisia unettomuusoireita, ja noin 10 % aikuisväestöstä kärsii pitkäkestoisesta unettomuudesta. Depressiopotilaista yli 80 % nukkuu huonosti, ja huonolaatuinen yöuni on tärkeä työuupumuksen ja depression riskitekijä. Yli 40 %:lla aikuisista unettomuuspotilaista on jokin samanaikainen mielenterveyden häiriö tai alkoholin tai lääkkeiden väärinkäyttöä. Unettomuusoireet yleistyvät iän mukana, mutta vaikea unettomuus on harvinaista terveillä iäkkäillä.

Suomessa käytetään paljon unilääkkeitä, joskin niiden kulutus on kääntynyt laskuun. Unilääkkeet on tarkoitettu lähinnä vain tilapäisen, toimintakykyä haittaavan unettomuuden ja lyhytaikaiseen (alle kahden viikon) unettomuuden hoitoon. Bentsodiatsepiinit ja niiden kaltaiset lääkkeet voivat vähentää syviä univaiheita, eikä lääkkeillä nukuttu uni ole välttämättä fysiologisesti tervettä unta.

Unettomuuden syytä pitää selvittää

Unettomuuden Käypä hoito -suositus päivitettiin vuoden 2015 lopussa. Myös unettomuuden kansainvälisiä diagnostisia kriteerejä on päivitetty (APA 2013, AASM 2014). Niiden mukaan yli kolme kuukautta kestänyt, toimintakykyä huonontava unettomuus luokitellaan sairausasteiseksi unettomuushäiriöksi.

Päivitetyssä Käypä hoito -suosituksessa painotetaan kognitiivis-behavioraalisia menetelmiä, joilla on saavutettu parhaat unettomuushäiriön hoitotulokset. Näiden menetelmien saatavuus on vielä rajallista, eivätkä ne tulevaisuudessakaan tee unettomuuden lääkehoitoa tarpeettomaksi. Unettomuuden hoidossa käytettävät lääkkeet on esitetty taulukossa 1.

Taulukko 1. Unettomuuden hoidossa käytettäviä lääkkeitä (perustuu Käypä hoito -suositukseen).

Tilapäinen unettomuus kuuluu normaaliin elämään, ja ahdistuneen ihmisen tulisi sallia itselleen oikeus olla tilapäisesti uneton. Bentsodiatsepiinit vähentävät ahdistukseen liittyviä fyysisiä oireita mutta voivat samalla vaikeuttaa sisäisen ahdistuksen käsittelyä. Myös syvien univaiheiden osuus vähenee. Tällöin fysiologinen unen palauttava vaikutus huononee eikä unettomuus korjaannu. Kaikki eivät kuitenkaan pysty käsittelemään ahdistustaan, jolloin ahdistuksen vähentäminen lääkkeillä voi olla aiheellista.

Lääkehoidolla on edelleen tärkeä sijansa etenkin vaikean tilapäisen ja lyhytaikaisen unettomuuden hoidossa. Pitkäaikaisen unilääkkeiden käytön hyödyt ja haitat tulee aina punnita keskenään. Taulukkoon 2 on koottu kysymyksiä, joita lääkärin tulisi pohtia määrätessään unilääkettä potilaalleen ensimmäisen kerran tai uusiessaan reseptiä.

Taulukko 2. Unilääkettä määrättäessä mietittäviä asioita.

Pitkäkestoisesta unilääkkeiden käytöstä ei ole julkaistu laadukkaita kontrolloituja tutkimuksia. Pitkäkestoinen unettomuus lieneekin ainoita oireita, joihin määrätään unilääkkeitä vuosikausia selvittämättä lainkaan unettomuuden aiheuttajaa ja sitä ylläpitäviä tekijöitä. Tuskin kukaan lääkäri määräisi potilaan päänsärkyyn, rintakipuun tai vatsakipuun särkylääkkeitä ilman tarkempia etiologisia selvityksiä.

Vuosia kestänyttä pieniannoksista unilääkitystä (esim. tematsepaami 5–10 mg tai tsolpideemi 2,5–5 mg) ei tarvitse lopettaa, jos lääkkeiden käytöstä ei ole todettavissa kognitiivisia haittoja. Tällaisissakin tapauksissa tulisi selvittää unettomuutta ylläpitävät tekijät aiheuttamatta syyllisyyden tunnetta siitä, että potilas nukkuu unilääkkeillä.

Unettomuuden syitä pitää pyrkiä selvittämään aina tarkemmin tutkimuksin, jos potilaan unilääkeannos suurenee jatkuvasti tai jos tämä käyttää useita sedatiivisia lääkkeitä. Kyseessä voi olla myös lääkeaineriippuvuus.

Unilääkkeet voivat vaikuttaa ajokykyyn ja sairastuvuuteen

Kaikki vireystasoa laskevat lääkkeet voivat haitata ajokykyä. Tämä on muistettava määrättäessä unilääkkeitä autoa ajavalle henkilölle. (ks. Trafin Ajoterveyden arviointiohjeet lääkäreille). Lääkkeen ottamisen ja autolla ajamisen välillä on oltava riittävä varoaika. Jos lääkeannos ylittää valmisteyhteenvedon suositusannoksen, lääkärin on perusteltava sairauskertomukseen, miksi ei katso lääkityksen haittaavan autolla ajamista.

Bentsodiatsepiinien ja niiden kaltaisten lääkkeiden pitkäkestoinen käyttö näyttää olevan yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Tästä poikkeuksena on tsolpideemi. Kaikki sedatiiviset lääkkeet heikentävät lihasvoimaa ja voivat lisätä kaatumistapaturmien vaaraa. Melatoniinilla ja histamiini-1-reseptorien kautta vaikuttavilla lääkkeillä tällaiset haitat ovat selvästi vähäisempiä.

Bentsodiatsepiinit ja niiden kaltaiset lääkkeet

Bentsodiatsepiineihin voi kehittyä toleranssia jo kahden viikon aikana. Vieroitusoireunettomuus (rebound-unettomuus) voidaan yleensä välttää lopettamalla käyttö asteittain muutamana yönä annosta pienentämällä. Päihdepsykiatristen potilaiden bentsodiatsepiinihoitoja tulisi välttää avohoidossa, ellei sellaiseen ole päädytty psykiatrisen konsultaation perusteella.

Unettomuuden hoitoon sopivia bentsodiatsepiineja ovat muun muassa keskipitkävaikutteinen tematsepaami (10–20 mg, maksimiannos 40 mg) tai oksatsepaami (7,5–15 mg, maksimiannos 45 mg). Oksatsepaamin haitat ovat satunnaisessa käytössä vähäisiä. Myös tematsepaamin haitat ovat varsin vähäisiä, jos sitä annostellaan suositusten mukaan. Kymmenen tunnin kuluttua lääkkeen ottamisesta tematsepaami (10–20 mg) ei haittaa merkitsevästi yli 60-vuotiaiden autolla ajamista toisin kuin esimerkiksi tsopikloni (7,5 mg).

Myös pieni annos pitkävaikutteista diatsepaamia soveltuu unettomuuden satunnaiseen hoitoon. Triatsolaamia ja midatsolaamia ei tule käyttää avohoidossa niiden runsaiden haittojen takia. Alpratsolaamin, loratsepaamin ja klonatsepaamin affiniteetti bentsodiatsepiinireseptoreihin on suuri, ja niiden lopettaminen on usein erittäin vaikeaa. Niiden käyttö tulisi rajata vain erityistapauksiin, ja myös psykiatria tai neurologia tulisi konsultoida.

Tsopikloni ja tsolpideemi

Niin kutsutuista Z-lääkkeistä tsopikloni tuli Suomeen vuonna 1987 ja tsolpideemi 1995. Tsolpideemi on maailman käytetyin unilääke, ja se saattaa olla bentsodiatsepiineja parempi vaihtoehto unettomuuden hoitoon. Tsolpideemin vaikutukset psykomotoriseen suorituskykyyn ovat tsopiklonia vähäisempiä 10 tunnin kuluttua lääkkeen ottamisesta.

Naiset metaboloivat tsolpideemia miehiä hitaammin, minkä vuoksi FDA on määrännyt naisten enimmäisannokseksi 5 mg Yhdysvalloissa. Tsopikloniin ja tsolpideemiin voi kehittyä toleranssi jo noin kahden viikon käytön jälkeen. Annosten kasvaessa kognitiivisten ja muiden haittojen riski kasvaa.

Väsyttävät masennuslääkkeet unettomuuden hoidossa

Doksepiini, trimipramiini, mirtatsapiini ja tratsodoni mainitaan unettomuuden Käypä hoito -suosituksessa. Lääkkeiden unta parantava vaikutus perustuu histamiini-1-reseptorien jarrutukseen. Näistä parhaiten tutkittu lääke on doksepiini, jonka unilääketeho on parhaimmillaan alle 10 mg annoksina. Näin pieninä annoksina doksepiinin antikolinerginen vaikutus on vähäistä, joten se sopii myös iäkkäille.

Mirtatsapiinin sopiva annos on 3,75–7,5 mg (¼–½ tablettia), jolla ei ole antidepressiivistä vaikutusta. Yli 15 mg:n annokset saattavat jopa huonontaa yöunta. Masentunut tai ahdistunut potilas voi hyötyä yöksi otetusta pienestä annoksesta väsyttävää masennuslääkettä liitettynä muuhun masennuslääkkeeseen. Ennen lääkemuutoksia tulisi konsultoida psykiatria. Eri masennuslääkkeiden yhteisvaikutukset on huomioitava serotonergisen oireyhtymän vaaran takia.

Trimipramiini on ollut tehokas myös kontrolloidussa asetelmassa. Muista trisyklisistä antidepressanteista poiketen se ei vähennä REM-unta. Tratsodonia käytetään yleisesti unettomuuden hoitoon. Harvinaisen priapismin riskin takia tratsodonia ei saa käyttää samanaikaisesti psykoosilääkkeiden kanssa (esim. risperidoni, ketiapiini).

Myös amitriptyliinin väsyttävä vaikutus selittyy histamiini-1-reseptorien salpauksella. Amitriptyliini on kuitenkin voimakkaasti antikolinerginen jo 10 mg:n annoksena, minkä vuoksi sitä ei suositella unilääkkeeksi etenkään iäkkäille henkilöille.

Väsyttävät antihistamiinit

Hydroksitsiini parantaa yöunen laatua histamiini-1-vastavaikutuksen kautta. Hydroksitsiini saattaa soveltua unettomuuden lyhytaikaiseen hoitoon etenkin, jos kyseessä on allerginen potilas. Hydroksitiinia ei tulisi käyttää pitkäkestoisesti, koska se on voimakkaasti antikolinerginen, ja sillä on myös dopamiiniantagonistisia vaikutuksia.

Doksylamiini kehitettiin alun perin psykoosien hoitoon. Sitä myydään itsehoitovalmisteena unettomuuden tilapäiseen hoitoon useassa EU-maassa. Doksylamiinin unilääkekäytöstä on julkaistu satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia toisin kuin hydroksitsiinistä. Doksylamiini on pitkävaikutteinen, joten lääkkeen ottamisajan ja heräämisajan välin tulisi olla vähintään 8 tuntia. Siitä huolimatta doksylamiini saattaa väsyttää etenkin ensimmäisenä aamuna lääkkeen ottamisen jälkeen samalla tavalla kuin hydroksitsiini.

Melatoniini

Hitaasti imeytyvää melatoniinia sisältävää Circadin-valmistetta on tutkittu etenkin yli 55-vuotiailla, joka mainitaan myös sen virallisessa käyttöaiheessa. Lääkettä on tutkittu myös muissa ikä- ja potilasryhmissä. Pitkävaikutteista melatoniinia voidaan käyttää nukahtamisen helpottamiseen, ja se auttaa myös nukahtamaan uudelleen yöllisen heräämisen jälkeen. Pitkävaikutteisen melatoniinin annos on 2 mg eikä annoksen nostamisesta ole yleensä merkittävää hyötyä. Lääke tulee ottaa illalla ennen kello 22:ta.

Melatoniinilla on yhteisvaikutuksia fluvoksamiinin kanssa, ja se voi nostaa INR-arvoa, mikä on huomioitava varfariinia käyttävillä potilailla. Lääke on osoittautunut pitkäaikaisessakin käytössä turvalliseksi. Levottomien jalkojen oireet saattavat joskus lisääntyä melatoniinia käytettäessä. Melatoniinin käytön lopettamiseen ei liity vieroitusoireita.

Suomessa myydään ravintolisänä lyhytvaikutteista melatoniinia. Lyhytvaikutteista melatoniinia voidaan käyttää kronobiologissa uni-valverytmin häiriöissä, kuten viivästynyt unijakso ja aikaerorasitus. Melatoniini viestittää aivoille, että yö on alkamassa, ja on aika käydä nukkumaan.  

Lyhytvaikutteisen melatoniinin hoitoannos vaihtelee 0,5 ja 6 mg:n välillä. Se tulisi ottaa mieluiten 2–5 tuntia ennen niin sanottua hämärävalon aikaista melatoniin nousuaikaa (Dim Light Melatonin Onset). Tämä DLMO-aika on noin 6 tuntia ennen unijakson keskikohtaa (midsleep). Jos henkilö käy nukkumaan keskiyöllä ja herää aamulla kello 8, sijoittuu midsleep kello 4:n aikaan. Tällöin arvioitu DLMO-aika on kello 22. Melatoniini tulisi ottaa aina ennen DLMO-aikaa.

Jos potilaalla on vaikeuksia nukahtaa ja pysyä unessa, voidaan harkita samanaikaista lyhyt- ja pitkävaikutteista melatoniinia kello 20–22 aikaan illalla otettuna. Mitään melatoniinivalmistetta ei tule ottaa kello 24:n jälkeen.

Psykoosilääkkeet unettomuuden hoidossa

Vanhoja psykoosilääkkeitä ei tulisi käyttää unettomuuden ensisijaisena hoitona niihin liittyvien haittavaikutusten vuoksi, joita ovat esimerkiksi ekstrapyramidaalioireet ja verenpaineen lasku. Poikkeuksellisesti ne saattavat edelleen soveltua psykiatriseen hoitoon.

Uudemmista psykoosilääkkeistä etenkin ketiapiinin käyttö unettomuuden hoidossa on yleistynyt. Unipolygrafiatutkimuksissa ketiapiini on lisännyt syvien univaiheiden osuutta samalla tavalla kuin väsyttävät masennuslääkkeet. Ketiapiinin mahdollisten haittojen vuoksi sitä ei kuitenkaan voi suositella unettomuuden ensisijaiseen hoitoon. Poikkeuksena ovat psykiatriset potilaat, joille ketiapiinin käyttö on perusteltua esimerkiksi psykoottisten oireiden vuoksi.

Ketiapiini vaikuttaa alfa-reseptoreihin, jolloin verenpaine laskee. Monilla unettomuudesta kärsivillä on matala verenpaine, ja jo pienikin annos (25–50 mg) saattaa ensimmäisillä ottokerroilla aiheuttaa liiallista verenpaineen laskua. Ketiapiini voi myös pidentää QT-aikaa, minkä vuoksi EKG tulisi tarkistaa aina ennen ketiapiinin aloittamista. Myös ketiapiinin yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa on huomioitava.

Markku Partinen

Markku Partinen

LKT, professori, neurologian erikoislääkäri, unilääketieteen erityispätevyys
Tutkimusjohtaja, Helsingin uniklinikka, Tutkimuskeskus Vitalmed
Puheenjohtaja, Suomen Unitutkimusseura ry