Julkaistu numerossa Harvinaissairaudet
Teemat

Idiopaattisen keuhkofibroosin lääkehoito

Idiopaattinen keuhkofibroosi (IPF) on yleensä etenevä sairaus, jonka ennustetta on pidetty perinteisesti huonona. Uudet keuhkofibroosilääkkeet pirfenidoni ja nintedanibi hidastavat IPF:n etenemistä osalla sairastuneista. Ainoa parantava hoito IPF:iin on edelleen keuhkonsiirto, mutta se soveltuu hoidoksi vain pienelle osalle sairastuneista.

Idiopaattinen keuhkofibroosi (IPF) on tavallisin idiopaattisista interstitiaalisista pneumonioista. Se on tuntemattomasta syystä syntyvä keuhkoja fibrotisoiva sairaus, joka on luonteeltaan etenevä ja palautumaton. Hoitamattomana IPF etenee kuolemaan keskimäärin 2–5 vuodessa diagnoosista. Taudinkulku on potilaiden välillä vaihteleva: osalla potilaista sairaus on vuosien ajan vakaa, toisilla se etenee hyvin nopeasti. Noin 20 %:lla sairastuneista voi ilmetä äkillisiä pahenemisvaiheita, joiden aikana sairaus voi muutamissa viikoissa edetä rajusti johtaen usein kuolemaan. IPF:n esiintyvyys Suomessa on 8,6/100 000 ja se on yleisempi miehillä.

Viime vuosina markkinoille tulleet uudet lääkkeet pirfenidoni ja nintedanibi hidastavat IPF:n etenemistä osalla sairastuneista, mutta eivät korjaa jo syntyneitä keuhkovaurioita eivätkä kokonaan pysäytä sairautta. Koska IPF:n erotusdiagnostiikka saattaa olla vaikeaa erityisesti suhteessa muihin interstitiaalisiin keuhkosairauksiin, olisi tärkeää tunnistaa ja tutkia epäillyt tapaukset ajoissa, jotta myös mahdollisesti tarvittavia potilaaseen kajoavia taudinmääritystoimenpiteitä voidaan vielä toteuttaa.

Ohutleiketietokonetomografia on IPF:n taudinmäärityksessä tärkeä tutkimus

IPF:n tavallisimmat oireet ovat yskä ja rasitushengenahdistus, joita potilas on usein seurannut pitkään, jopa vuosia, ennen hakeutumistaan lääkärin vastaanotolle. Keuhkoista voidaan jo taudin varhaisvaiheessa kuulla sisäänhengityksen loppuvaiheessa kuivat, tarranauhan repimistä muistuttavat rahinat. Taudin varhaisvaiheessa tavallinen keuhkokuva voi olla vielä normaali.

Keuhkofibroosia epäiltäessä potilaan jatkotutkimukset kuuluvat erikoissairaanhoitoon, jolloin nivelreuma, sidekudostaudit, aiempi lääkehoito sekä altistuminen asbestille ja orgaanisille pölyille (esim. maanviljelystyössä homepölylle) ovat erotusdiagnostisesti tärkeitä selvittää.

Ohutleiketietokonetomografia (HRTT) on diagnostiikan tärkein tutkimus potilaan haastattelun ohella (kuvio 1). Nykyisten kansainvälisten suositusten mukaan HRTT riittää yhdessä kliinisten löydösten kanssa IPF:n diagnostiikan perusteeksi, mikäli tunnettua aiheuttajaa keuhkofibroosille ei ole todettavissa ja HRTT:ssä on niin sanottu tyypillinen UIP (usual interstitial pneumonia). Muissa tapauksissa diagnoosin varmentamiseen tarvitaan keuhkokudoksen koepalan (keuhkobiopsia) tutkimista. Keuhkobiopsia voidaan ottaa joko kirurgisella tähystysleikkauksella tai bronkoskopiassa eli keuhkoputkitähystyksessä kryobiopsiana.

Kuvio 1. Idiopaattisen keuhkofibroosin (IPF) diagnostiikka. HRTT = ohutleiketietokonetomografia; ILD = interstitial lung disease; UIP = usual interstitial pneumonia.

Lopullinen diagnoosi tulisi asettaa eri erikoisalojen yhteistyönä, johon osallistuvat ainakin keuhkolääkäri ja keuhkoradiologi sekä tarvittaessa myös patologi ja reumatologi. Altistumisarviossa kannattaa tarvittaessa konsultoida työlääketieteen asiantuntijaa.

IPF:n lääkehoidon kliiniset tutkimukset

Pirfenidonin kliininen teho ja turvallisuus IPF:n hoidossa on tutkittu neljässä vaiheen 3 satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa ja lumekontrolloidussa tutkimuksessa. Tutkimukset osoittivat pirfenidonin hidastavan keuhkotilavuuden (FVC) pienenemistä ja 6 minuutin kävelytestillä mitattua suorituskyvyn laskua, pidentävän aikaa, jona tauti ei etene, ja vähentävän sekä tauti- että kokonaiskuolleisuutta.

Nintedanibia on tutkittu yhdessä vaiheen 2 tutkimuksessa ja kahdessa vaiheen 3 satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa ja lumekontrolloidussa tutkimuksessa. Tutkimukset osoittivat nintedanibin hidastavan vuosittaista FVC:n laskua. Toisessa vaiheen 3 tutkimuksessa aika ensimmäiseen äkilliseen pahenemisvaiheeseen piteni merkittävästi lumeryhmään verrattuna. Näissä tutkimuksissa ei ole voitu osoittaa eroa kuolleisuudessa hoito- ja lumeryhmien välillä, mutta aineistojen yhdistetyssä analyysissä on nähtävissä trendi kuolleisuuden vähenemisestä sekä tauti- että kokonaiskuolleisuudessa lääkehoidossa olleilla potilailla.

Lääkehoidon aiheet ja toteutus

Lääkehoidon aloittamista harkitaan yksilöllisesti diagnoosin varmistuttua. FVC-tason ollessa vähintään 50 % ja enintään 90 % viitearvosta on potilas oikeutettu pirfenidonin ja nintedanibin Kela-korvaukseen (356), joka myönnetään kolmeksi vuodeksi kerrallaan B-lääkärinlausunnon perusteella.

Hoidon aloitus ja tehon seuranta kuuluvat yleensä erikoissairaanhoitoon. Lääkevalmisteet ja niiden annostelu on kuvattu taulukossa 1. Lääkkeiden tavallisimmat haittavaikutukset ja niiden hoito on kuvattu taulukossa 2.

Taulukko 1. IPF:n lääkkeet, hoidon toteutus ja lääkkeiden korvattavuus (tilanne 7.11.2016).

Taulukko 2. IPF:n lääkehoidon tavallisimmat haittavaikutukset, niiden ennaltaehkäisy ja hoito. Hyvä potilasohjaus ja kirjalliset potilasohjeet tukevat hoidon onnistumista.

Lääkkeen valinta IPF:n hoitoon perustuu potilaan muiden sairauksien ja lääkehoitojen sekä potilaan elämäntapojen huomioimiseen. Onnistuneen lääkehoidon edellytyksenä on hyvä potilasohjaus, jossa lääkkeen odotettavissa olevat hyödyt ja haittavaikutukset sekä niiden hoito käydään huolellisesti läpi.

Pirfenidonin ja nintedanibin yhteiskäytöstä on toistaiseksi vähän tietoa. Vertailevia tutkimuksia pirfenidonista ja nintedanibista ei ole toistaiseksi julkaistu. Edellä mainittuja lääkkeitä tutkitaan parhaillaan myös muuntyyppisten keuhkoparenkyymisairauksien hoidossa. Toistaiseksi molempien lääkkeiden käyttöaiheena on kuitenkin vain IPF.

Minna Purokivi

Minna Purokivi

LT, dosentti, keuhkosairauksien erikoislääkäri
Apulaisylilääkäri, Keuhkosairauksien klinikka, Medisiininen keskus, Kuopion yliopistollinen sairaala

Riitta Kaarteenaho

Riitta Kaarteenaho

Professori ja ylilääkäri, Keuhkosairaudet
Itä-Suomen yliopisto, Kuopion yliopistollinen sairaala Medical Research Center Oulu (MRC) ja Medisiininen tulosalue, Oulun yliopistollinen sairaala ja Oulun yliopisto