Julkaistu numerossa 2/2011

Lääkkeiden saatavuus on ihmisoikeuskysymys

Kahdelta miljardilta ihmiseltä puuttuu välttämättömiä lääkkeitä. Lääkkeiden ja rokotteiden saatavuuden parantaminen voisi säästää vuosittain 10 miljoonaa ihmishenkeä. YK:n vuosituhattavoitteiden tärkeä osa on taata peruslääkkeiden saatavuus kehitysmaissa yhteistyössä lääketeollisuuden kanssa.

Arvio 10 miljoonasta vuosittain ehkäistävissä olevasta kuolemasta perustuu lyhyeen tautilistaan: hengitystieinfektiot, ripulitaudit, malaria, tuhkarokko ja aliravitsemuksen seuraukset. Lääkkeillä on näiden kuolemien ehkäisyssä ratkaiseva rooli. Jos 2 miljardilla ihmisellä ei ole saatavilla edes peruslääkkeitä, ei keskeiseksi ihmisoikeudeksi määritelty terveys ole heidän ulottuvillaan.

WHO ja lääkehuolto

Maailman terveysjärjestön (WHO) pääjohtaja Margaret Chan puhui kesäkuussa 2010 Maailman kauppajärjestön (WTO), Maailman henkisen omaisuuden järjestön (WIPO) ja WHO:n yhteiskokouksessa. Hän totesi, että järjestöjen kuumimmat väittelyt syntyvät lääkekysymyksistä: kiistellään köyhien asemasta kansainvälisessä kaupassa ja siitä, kenen etuja ajetaan (Chan 2010).

Kauppa- ja lääkepolitiikan ohella saatavuuteen vaikuttavat hankintamekanismit, jakelukanavat ja hinta. Poliittinen keskustelu ei ole uutta, mutta toimintaympäristö on muuttunut. Chanin mukaan globalisoituvassa maailmassa reilu kohtelu on välttämätöntä. Samalla hän totesi, että lääketeollisuus perustuu voittojen tuottamiseen, ei filantropiaan tai humanitaariseen työhön.

Lääkkeiden saatavuus on ollut WHO:n agendalla vuodesta 1948. Ensimmäinen välttämättömien lääkkeiden luettelo julkaistiin vuonna 1977. Tänään se kattaa 350 lääkettä, joiden patentit ovat pääosin rauenneet. Ensimmäinen lastenlääkeluettelo julkaistiin vasta vuonna 2007. Vaikka listalla on nyt jo 240 lääkettä, merkittävää osaa niistä ei valmisteta lapsille sopivassa muodossa. Myös lääkkeiden saatavuus Afrikassa on surkea (Robertson ym. 2009).

Saatavuuden esteitä

Vanhojen lääkkeiden saatavuutta kehitysmaissa heikentää muun muassa heikko sitoutuminen terveydenhuollon priorisointiin, riittämätön työvoima ja rahoitus sekä avunantajien toimien huono koordinaatio. Kehitysmaissa 90 % väestöstä maksaa lääkkeensä itse, ja lääkemenot ovat kotitalouksien toiseksi suurin menoerä ruoan jälkeen.

Uusien lääkkeiden saatavuuden esteenä on nähty vuonna 1995 voimaan astunut WTO:n TRIPS-sopimus (The Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights). Vaikka TRIPS velvoitti suojaamaan immateriaalioikeudet 20 vuodeksi, alkuperäinenkin sopimus mahdollisti patenttien murtamisen kansallisen hätätilan tai ihmisoikeusnäkökohtien nojalla. Julkinen kritiikki ja kansalaisjärjestöjen kannanotot johtivat vuonna 2001 Dohan julistukseen, jonka seurauksena on vahvistettu jousto- ja suojamekanismeja terveydenhuollon turvaamiseksi, kuten pakkolisensiointi hätätilanteissa ja halvempien lääkkeiden rinnakkaistuonti.

Sopimukset näyttävät olevan kunnossa, ja suojamekanismeja on toki käytetty menestyksellisesti esimerkiksi Brasiliassa ja Etelä-Afrikassa. Toisaalta suojamekanismeja on myös osattu kiertää. Kun Yhdysvallat sijoitti Bushin hallintoaikana 15 miljardia dollaria AIDS-työhön, rahaa kohdennettiin ensisijaisesti maihin, jotka suostuivat geneeristen lääkkeiden valmistusta rajoittaviin bilateraalisiin sopimuksiin (Gandy 2005).

Kansalaisjärjestöt arvostelevat teollisuutta, mutta kehitysmaiden omia ongelmia ei ole muistettu kritisoida yhtä purevasti. Kehitysraha kelpaa, mutta kauppatase kiinnostaa hallituksia enemmän kuin pitkäjänteinen kansanterveystyö. Esimerkiksi Namibiassa on järkevä terveydenhuoltojärjestelmä, mutta vielä 20 vuotta itsenäistymisen jälkeen henkilöstöstä on pulaa. Pääosa lääkäreistä on ulkomaalaisia ja henkilöstön vaihtuvuus on suuri. Surkean palkkauksen vuoksi väki virtaa yksityissektorille. Transparency Internationalin korruptioarviossa kaikki Afrikan maat saavat erittäin huonot arvosanat. Onko ihme jos infrastruktuurit eivät toimi?

Lääkekehityksen kannustimet lisääntyneet

On väitetty, että teollisuudelle ei ole riittäviä kannustimia kehittää lääkkeitä köyhiä maita riivaaviin sairauksiin. Näin oli viime vuosituhannella, mutta tänään köyhyyssairauksien tutkimukseen investoidaan merkittäviä summia. Esimerkiksi EU:n kuudes puiteohjelma rahoitti vuosina 2002–2006 HIV/AIDS-, malaria- ja tuberkuloositutkimusta 225 miljoonalla eurolla. Tästä 43 % kohdistettiin rokotteiden, 48 % uusien lääkkeiden ja loput mikrobisidien sekä diagnostiikan kehittämiseen. Tänä vuonna päättyvä seitsemäs puiteohjelma on rahoittanut köyhyyssairauksien tutkimusta vuosittain 100 miljoonalla eurolla. European and Developing Countries Clinical Trial Partnership -kumppanuusohjelma rahoitti puolestaan vuosina 2004–2010 lähes 200 tutkimushanketta 218 miljoonalla eurolla.

Terveys, lääkkeet ja ihmisoikeudet

Lääketeollisuus on jo vuosia sitten myöntänyt osavastuunsa kehitysmaiden lääkehuollossa. Ratkaisuksi on tarjottu muun muassa lääke- ja rokotelahjoituksia sekä tutkimus- ja terveyskasvatusaloitteita. Miljardi-investoinnit ovat kunnioitettavia yhteiskuntavastuun osoituksia, mutta ohjelmien integroiminen hajanaisiin terveydenhuollon kehitysohjelmiin on haasteellista ja pitkäaikaisvaikutukset ovat kyseenalaisia (Puska ym. 2004).

TRIPS-väittely on nyttemmin kanavoitu keskusteluksi lääketeollisuuden moraalisista velvollisuuksista YK:n yleiskokouksessa. Ensimmäiset ihmisoikeusohjeet teollisuudelle esiteltiin yleiskokoukselle vuonna 2008 (UN 2008).

Ohjeiston mukaan yrityksillä tulee olla ihmisoikeuslinjaus, joka on otettava läpinäkyvästi huomioon käytännön työssä. Erityishuomio tulisi kiinnittää huonossa asemassa oleviin väestönosiin. Korruptiota on vastustettava tehokkaasti. Myös lääkkeiden laatuun, kliiniseen tutkimukseen, trooppisten tautien tutkimukseen ja markkinointiin kiinnitetään huomiota. Tavoitteiden saavuttamista tulisi valvoa.

Yritysten tulisi kunnioittaa maiden oikeutta TRIPS-sopimuksen joustomekanismeihin. Yritysten on sitouduttava julkisesti pidättäytymään vapauksia rajoittavista toimista. Lääkkeiden vientiä ei saa rajoittaa. Patentointivastuista vapautettuja kehitysmaita ei saa painostaa patentteja vastaaviin erillissopimuksiin. Vapaaehtoisia lisenssejä pitäisi myöntää matalan ja keskitason tuloluokan maille, eikä näissä maissa pitäisi patentoida vanhojen lääkkeiden triviaaleja muunnoksia.

Saatavuusongelmien ratkaisu vaatii sitoutumista ja palkitsemista

Lääkkeiden saatavuusongelmien ratkaisu kehitysmaissa edellyttää hallituksilta sitoutumista ja nykyistä suurempia panostuksia terveydenhuoltojärjestelmän kehittämiseen ja vähemmän investointeja puolustusvarusteluun. Multilateraalista ohjausta ja bilateraalista rahoitustukea on hyvin saatavilla. Suurimmat lääketehtaat ovat sitoutuneet parantamaan lääkkeiden saatavuutta, mutta kauppapolitiikkaan liittyvät ongelmat tuskin ratkeavat ennen kuin onnistutaan luomaan kokonaan uusi paradigma tutkivan lääketeollisuuden palkitsemiseksi. Voisiko lääketehdas saada tuloja kansanterveyden parantumisen tai terveydenhuollon säästöjen pohjalta, eikä ainoastaan lääkkeiden myynnistä? Tietenkin myös hinnoittelu voi olla kehitysmaakohtaista. Tämän tasoiset ongelmat ovat korkeimman poliittisen tason päätöksiä – vaikeita, mutta mahdollisia.

Kari S. Lankinen
LT
Ylilääkäri, Fimea

Hyvä tietää:

Onko lääketeollisuus sitoutunut lääkkeiden saatavuuden parantamiseen? Edistyvätkö käytännön toimet uskottavasti? Tilanteen voi tarkistaa kahdenkymmenen alkuperäislääkkeitä ja seitsemän geneerisiä lääkkeitä tuottavan yrityksen osalta verkko-osoitteessa www.accesstomedicineindex.org.

Access to Medicine Index on riippumaton aloite, joka vertailee lääkeyritysten sitoutumista, suoriutumista, läpinäkyvyyttä ja tuotekehitysponnisteluja suhteessa lääkkeiden saatavuuden parantamiseen. Vertailuissa ei pisteytetä parhaita toimintatapoja, vaan yrityksiä verrataan toisiinsa.

Kirjallisuutta:

Chan M. Access to medicines: the role of procurement policies. WHO: Geneva 2010.

Gandy M. Deadly Alliances: Death, Disease, and the Global Politics of Public Health. PLoS Med 2005; 2: e4.

Puska P, ym. Mistä lääkkeet kehitysmaihin – kolme näkemystä. Duodecim 2004; 120: 2833–40.

Robertson J, ym. What essential medicines for children are on the shelf? Bull World Health Organ 2009; 87:231–7.

The right to health: note by the Secretary-General. United Nations 2008.