Julkaistu numerossa 1/2017
Teemat

Tarkastelussa naisten ja miesten yleiset terveysongelmat

© Jussi Vierimaa
© Jussi Vierimaa

Gynekologian ja urologian alaan liittyvät ongelmat ovat yleisiä. Esimerkiksi raskauden ehkäisy koskettaa lähes jokaista jossain elämän vaiheessa.

Tämän Sic!-lehden teemana on gynekologia ja urologia. Numero on omistettu naisten ja miesten yleisille terveysongelmille ja niiden lääkehoidolle. Etenkin apteekkien henkilökuntaa ajatellen mukana on kuukautiskipujen itsehoitoa ja hiivasienen aiheuttamaa emätintulehdusta koskevat artikkelit.

Gynekologian ja urologian alaan liittyviä syöpäsairauksia ei käsitellä tässä numerossa. Sic!-lehdessä on hiljattain julkaistu syöpälääkkeitä koskeva teemanumero (numero 3/2015), jossa on esitelty muun muassa rinta- ja eturauhassyövän hormonaalisen hoidon mahdollisuudet (Kataja 2015).

Hormonaalisessa ehkäisyssä on vaihtoehtoja

Raskauden ehkäisy koskettaa lähes jokaista naista ja miestä jossain elämän vaiheessa. Euroopassa ensimmäinen ehkäisytabletti (kauppanimeltään Anovlar) sai myyntiluvan yli 50 vuotta sitten. Yksi tabletti sisälsi 50 mikrogrammaa etinyyliestradiolia ja 1 milligramman noretisteroniasetaattia. Sittemmin etinyyliestradiolin määrä on vähentynyt jopa 15 mikrogrammaan. Keltarauhashormoneja, eli progestiineja, on markkinoilla useita, ja kullakin niistä on hieman erilaisia ominaisuuksia muun muassa progesteroni- ja androgeenireseptoreihin sitoutumisessa.

Estradiolihemihydraattia sisältäviä ehkäisytabletteja käyttivät alun perin etenkin yli 40-vuotiaat naiset. Ensimmäisenä markkinoille tuli Femilar, ja uudempien valmisteiden myötä estradiolihemihydraatista on tullut etinyyliestradiolin vaihtoehto myös nuoremmille naisille.

Annostelureitteihin on tullut vaihtoehtoja kuten ehkäisylaastari ja -rengas. Käyttöön on tullut yhä suositumpia, pelkkää progestiinia sisältäviä ehkäisyvalmisteita, kuten hormonikierukat ja ihonalaiset ehkäisykapselit. Vaikka nykyään suurin osa myyntiluvan saavista ehkäisyvalmisteista on geneerisiä, myös uuden vaikuttavan aineen tai annosmuodon sisältäviä valmisteita tulee tarjolle tasaiseen tahtiin (Heikinheimo, tässä numerossa).

Ehkäisymenetelmän valinnan tulee perustua sitä käyttävän toiveisiin ja realistiseen tilanneselvitykseen, kuten marraskuussa 2015 julkaistussa ehkäisyä koskevassa Käypä hoito -suosituksessa todetaan. Useimmat käyttäjät pitävät ehkäisyn tehokkuutta tärkeimpänä tekijänä, mutta turvallisuusnäkökohdat, käytön helppous ja hinta ovat myös tärkeitä tekijöitä, joilla on eri käyttäjille erilainen painoarvo. Esimerkiksi tietoisuus yhdistelmäehkäisyn laskimotromboosiriskistä lienee viime vuosina entisestään lisääntynyt ja ohjannut käyttöä pelkkää keltarauhashormonia sisältävien valmisteiden tai hormonittoman kuparikierukan suuntaan (Nurminen, tässä numerossa). Käyttäjän näkökulman huomioiminen ja ehkäisymenetelmän sopivuus parantaa käytön jatkuvuutta ja ehkäisee siten ei-toivottuja raskauksia.

Jälkiehkäisytablettien käytön ei pitäisi koskaan korvata pysyvämpää ehkäisyä, vaan toimia vain hätävarana esimerkiksi kondomin rikkoutuessa. Hormonaalinen jälkiehkäisy on sitä tehokkaampaa, mitä nopeammin suojaamattoman yhdynnän jälkeen se otetaan, mutta kuitenkin viimeistään 3 vrk:n (levonorgestreelia sisältävät valmisteet) tai 5 vrk:n kuluessa (ulipristaalia sisältävät valmisteet). Jälkiehkäisytablettien toimittamisessa ei enää ole ikärajaa, mutta apteekissa asiakkaalle tulee antaa lisäneuvontaa ja ohjata hänet tarvittaessa hakemaan myös pysyvämpää ehkäisyä.

Harkintaa hiivasieni-infektion itsehoitoon

Useimmat naiset sairastavat vähintään yhden emättimen ja ulkosynnyttimien hiivasienitulehduksen elämänsä aikana. Paikalliset antimykootit, kuten atsolijohdoksia sisältävät voiteet ja emätinpuikot, muodostavat hoidon kulmakiven. Ne ovat olleet jo varsin pitkään saatavilla itsehoitovalmisteina, ja ovat oikein käytettyinä tehokkaita ja turvallisia. Antimykooteille ominaiset runsaat lääkeaineinteraktiot eivät ole ongelma, koska paikallishoidosta verenkiertoon imeytyvän annoksen määrä on hyvin pieni.

Viime vuosina myös suun kautta otettavat kerta-annosvalmisteet ovat tulleet itsehoitoon. Mainonta on luonut mielikuvia, että hiivatulehduksen hoito on ikään kuin siistimpää tai kätevämpää, kun voi nielaista kapselin paikallisesti käytettävien emätinpuikkojen tai -voiteiden sijaan. Asialla on myös kääntöpuolensa: moni gynekologi tunnistaa asiakkaan, joka on toistuvasti itsehoitanut hiivatulehdusta suun kautta otettavilla kapseleilla, vaikka kyse ei alunperin ole ollut hiivasta (Nieminen, tässä numerossa).

Systeemisestä hormonikorvaushoidosta paikalliseen

Naisten hormonikorvaushoidon käytössä on tapahtunut viimeisten 15 vuoden kuluessa suuri muutos systeemisestä menopaussioireiden hoidosta ja mahdollisesta osteoporoosin estosta paikallisten emätinvaivojen hoidon suuntaan (kuvio 1). Noin neljännes suomalaisista yli 45-vuotiaista naisista käytti jotakin Kela-korvattavaa hormonikorvaushoitovalmistetta vuosina 2003 ja 2012. Tällä aikavälillä kuitenkin systeemisiä valmisteita käyttävien osuus on pudonnut 21 %:sta 12 %:iin, ja vastaavasti paikallisia estrogeenivalmisteita käyttävien osuus noussut 9 %:sta 19 %:iin. Estriolia sisältävät itsehoitovalmisteet eivät sisälly näihin lukuihin.

Kuvio 1. Ikäryhmittäiset prosenttiosuudet naisista, jotka olivat saaneet sairausvakuutuskorvausta paikallisesta estrogeenivalmisteesta ja ainakin yhdestä systeemisestä hormonikorvaushoitovalmisteesta vuosina 2003 ja 2012. Lähde: Kela.

Ravintolisiksi luokiteltavien kasviestrogeenien käytöstä ei ole saatavilla luotettavia tilastoja. Monet naiset kuitenkin turvautuvat näihin ”luonnollisempana” vaihtoehtona. Kasviestrogeeneja on hiljattain käsitelty tässä lehdessä (ks. Tiitinen 2015). Tutkimusnäyttö ei puolla puhdistettujen kasviestrogeenivalmisteiden käyttöä, vaan soijaa sisältävä ruokavalio on vaihtoehdoista turvallisin.

Testosteronikorvaushoito

Miesten testosteronivajeesta johtuvan hypogonadismin hoito testosteronivalmisteilla on vakiintunutta, ja hyödyt ovat selvät. Miehen ikääntymiseen liittyy luonnollisena osana testosteronipitoisuuden lasku (andropaussi), jonka hoitoon voidaan harkita testosteronikorvaushoitoa, hieman samaan tapaan kuin naisten menopaussioireiden hoito estrogeenivalmisteilla. Iäkkäiden miesten testosteronikorvaushoidon aloittamisen aiheista ei kuitenkaan olla kansainvälisestikään täysin yksimielisiä, ja pitkäaikaiseen hoitoon liittyy riskejä etenkin sydän- ja verisuoniterveyden sekä eturauhasen suhteen (Vehkavaara, tässä numerossa).

Lääkkeet ja seksuaaliterveys

Terve seksuaalielämä on merkittävä osa hyvää elämänlaatua myös ikääntyvillä naisilla ja miehillä. Monilla lääkkeillä on seksuaaliterveyden kannalta negatiivisia vaikutuksia (taulukko 1). On kuitenkin huomioitava, että tietomme asiasta on vajavaista. Seksin ongelmat ovat normaaliväestössä yleisiä ja niiden mekanismit ovat moninaisia, ja lääkkeiden seksuaaliset haitat ovat usein epäspesifisiä.

Taulukko 1. Yleisimpiä seksuaaliterveyteen vaikuttavia lääkkeitä. Lähde: Duodecimin lääketietokannan Seksi ja lääke -sisältö ja Vuola 2011.

Seksuaalisuuteen liittyviin lääkehaittoihin ei välttämättä kiinnitetä systemaattisesti huomiota kliinisissä tutkimuksissa. Tunnettuja seksuaaliterveyteen kohdistuvia lääkehaittoja on koottu Terveysporttiin Duodecimin lääketietokantaan. Ne löytyvät Huomioitavaa-kohdassa alaotsikon Seksi ja lääke alla, kun lääkehaku tehdään normaalisti joko lääkevalmisteen kauppanimellä tai vaikuttavalla aineella.

Lyhyillä lääkekuureilla ei ole seksuaaliterveyden kannalta juurikaan merkitystä. Pitkäkestoisten lääkkeiden käytön osalta tilanne on toinen. Aina lääkkeiden vaikutus ei ole negatiivinen, vaan jotkin lääkkeet voivan myös parantaa seksuaalitoimintoja. Esimerkiksi paikalliset estrogeenivalmisteet lievittävät emättimen kuivuutta ja limakalvoärsytystä ja siten helpottavat yhdyntäongelmia. Joskus vaikutus voi olla kaksitahoinen: esimerkiksi eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoitoon käytettävät alfa-1-salpaajat parantavat seksuaalitoimintoja liikakasvuun liittyvien oireiden lieventyessä ja toisaalta voivat aiheuttaa erektiohäiriöitä haittavaikutuksena. Lääkkeiden väärinkäyttöön, kuten steroididopingiin, liittyvät seksuaaliterveyden haittavaikutukset ovat yleisiä (Hämäläinen, tässä numerossa).

Erektiohäiriölääkkeiden kulutus on lisääntynyt

Fosfodiesteraasi tyyppi 5:n estäjien käyttö miehen erektiohäiriöiden hoidossa on varsin vakiintunutta, ja käyttö on viime vuosina lisääntynyt huomattavasti sildenafiilin hinnan voimakkaan laskun jälkeen. Suomessa erektiohäiriölääkkeiden kulutus on pohjoismaisessa vertailussa suurta, esimerkiksi Ruotsiin verrattuna kulutus on noin kolminkertainen (kuvio 2).

Kuvio 2. Erektiohäiriölääkkeiden hoidossa käytettävien lääkkeiden (G04BE) kulutus DDD/1 000 as./vrk vuonna 2015 suurimmissa Pohjoismaissa. Lähde: Kela.

Erektiohäiriölääkkeiden kulutus ilmeisesti heijastelee paitsi lääkkeiden hinnan laskua ja saatavuuden helppoutta myös erektiohäiriöiden esiintyvyyttä. Erektiohäiriöhän on usein ensioire kansantaudeistamme sydän- ja verisuonitaudeista sekä aikuistyypin diabeteksesta (Ettala, tässä numerossa). Erektiohäiriön hoito on paljon muutakin kuin sildenafiilireseptin kirjoittamista – kokonaisvaltainen lähestymistapa ja mahdolliset elämäntapoihin liittyvät ja lääkemuutokset saattavat parantaa lievät häiriöt ilman spesifistä lääkitystä.

Naisten seksuaalioireisiin ei toistaiseksi ole tehokasta lääkitystä

Menopaussiin liittyy hyvin usein seksuaaliongelmia, kuten haluttomuutta ja estrogeenin puutteen aiheuttamia paikallisia limakalvo-oireita. Myös psykologiset ja parisuhteeseen liittyvät ongelmat ovat keskeisiä haluttomuuden syytä selvitettäessä. Paikallisoireet, kuten limakalvojen kuivuminen ja ohentuminen, lievittyvät estrogeenihoidolla. Muutoin menopaussiin liittyviin seksuaalioireisiin ei toistaiseksi ole tehokasta lääkitystä.

Fertiili-ikäisten naisten haluttomuuden hoitoon hyväksyttiin hiljattain USA:ssa naisten viagraksikin kutsuttu flibanseriini. Sitä käytetään päivittäin, toisin kuin useimpia erektiohäiriölääkkeitä, ja se on tarkoitettu tilanteisiin, joissa haluttomuus ei johdu sairaudesta, muiden lääkkeiden haittavaikutuksista tai psyykkisistä syistä. Hyväksymisprosessia edelsi voimakas keskustelu puolesta ja vastaan. Tuoreen JAMAssa julkaistun meta-analyysin perusteella flibanseriinia pitäisi vielä tutkia erityisryhmissä, kuten somaattisten ja psyykkisten sairauksien, muiden lääkehoitojen ja kirurgisen menopaussin yhteydessä, ennen kuin sitä voidaan suositella laajempaan kliiniseen käyttöön. Toistaiseksi lääke ei ole ollut Euroopassa hyväksymisprosessissa.

Pirjo Inki

Pirjo Inki

LT, dosentti, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri
Ylilääkäri, Fimea