Julkaistu numerossa 1/2018
Teemat

Lääkkeiden aiheuttama munuaisvaurio – optimaalinen lääkitys huomioi riskit ja hyödyt

Rakenteensa ja toimintansa vuoksi munuaiset altistuvat herkästi lääkkeiden toksisille vaikutuksille. Nefrotoksisuuden merkitys on lisääntynyt, koska entistä iäkkäämmät ja monisairaammat käyttävät lääkkeitä.

Lääkkeiden aiheuttamaa nefrotoksisuutta voidaan välttää tunnistamalla sille alttiit riskipotilaat, joiden munuaistoiminnan taso määritellään glomerulussuodoksen (GFR) avulla. Nefrotoksisuutta voidaan välttää myös huolehtimalla lääkkeiden oikeasta annostelusta ja seuraamalla potilaan munuaistoimintaa (taulukko 1).

Taulukko 1. Munuaistoksisia lääkkeitä ja ohjeita toksisuuden estoon korkean riskin potilailla.

Lääkkeiden nefrotoksisuuden riskitekijät

Munuaisten kykyä sietää lääkkeiden nefrotoksisuutta heikentää ennen kaikkea tiedossa oleva krooninen munuaissairaus (GFR < 60 ml/min). Lisäksi, kun potilaan GFR on alentunut, monien lääkkeiden annostelua pitää muuttaa, sillä muutoin toksisten vaikutusten riski suurenee. Tällöin kannattaa tukeutua tietokantojen tarjoamiin suosituksiin (esim. Terveysportista löytyvä RenBase).

Nefrotoksisuuden riskiä lisäävät myös yli 60 vuoden ikä, diabetes, myelooma ja tietyt farmakogeneettiset polymorfismit. Riskiä lisäävät myös useamman toksisen lääkkeen samanaikainen käyttö ja munuaisten verenkierron häiriintyminen.

Munuaisten riittävä verenkierto on keskeistä niiden toiminnan kannalta. Munuaisverenkierto voi heikentyä kiertävän verimäärän pienentyessä esimerkiksi ripulin, oksentelun, kuumeen tai nesteenpoistolääkkeiden vuoksi. Muita syitä ovat myös muusta syystä johtuva matala verenpaine, sydämen vajaatoiminta, vaikeaan maksavaurioon liittyvä turvotus tai sepsiksen aiheuttama vasodilataatio.

Munuaiset pyrkivät kompensoimaan verenkierron laskua: Reniini-angiotensiini-aldosteroni-järjestelmä (RAA) aktivoituu, ja  prostaglandiinit laajentavat munuaiskerästen tuovia arterioleja. Käytettäessä lääkkeitä, jotka estävät RAA-järjestelmää (angiotensiiniä konvertoivan entsyymin estäjät, angiotensiinireseptorin salpaajat, mineralokortikoidiantagonistit) tai prostaglandiinituotantoa (tulehduskipulääkkeet ml. COX2-selektiiviset ”koksibit”), munuaisten kyky kestää nefrotoksisten lääkkeiden vaikutusta on heikentynyt.

Suora tubulustoksisuus

Osalla lääkkeistä on suora, lääkkeen annoksesta riippuvainen nefrotoksinen vaikutus (aminoglykosidit, vankomysiini ja amfoterisiini B, tietyt syöpälääkkeet, kalsineuriini-inhibiittorit, litium ja röntgenvarjoaineet). Siksi esimerkiksi aminoglykosidien pitoisuuksia suositellaan seuraamaan verinäytteiden avulla. Sairauskertomusjärjestelmiin liitettäviä hälytyksiä lääkkeiden annoksista ja interaktioista pystytään tulevaisuudessa todennäköisesti hyödyntämään entistä paremmin.

Munuaisvaurio allergisella mekanismilla

Periaatteessa kaikki lääkkeet voivat aiheuttaa munuaisvaurion immunologisella, yliherkkyystyyppisellä mekanismilla. Se ei ole ennustettavissa eikä selvästi riippuvainen lääkkeen annoksesta. Tavallisia esimerkkejä tästä ovat betalaktaamiantibiootit, tulehduskipulääkkeet ja protonipumppuinhibiittorit.

Munuaisvaurio voi kehittyä potilaalle allergisella mekanismilla, vaikka hänen munuaisensa toimisivat ennestään normaalisti. Tällöin on usein kyseessä akuutti tubulointerstitielli nefriitti tai akuutti tubulusnekroosi, mutta joskus voi kehittyä myös glomerulonefriitti. Tila voi edetä myös krooniseksi munuaisvaurioksi, jos siihen ei huomata puuttua ajoissa.

Tubulointerstitielli nefriitti kehittyy vaihtelevasti päivien, viikkojen tai kuukausien kuluessa lääkkeen käytöstä. Taudinkuvassa todetaan lähinnä hitaasti nouseva kreatiniiniarvo, joskus ihottumaa ja veren eosinofiliaa. Virtsalöydös on suhteellisen lievä: lievä valkosolu- ja verivirtsaisuus on mahdollista. Lisäksi virtsassa voi olla vaihtelevia määriä proteiinia. Toisinaan tarvitaan munuaiskoepala diagnoosin varmentamiseksi.

Muita nefrotoksisia mekanismeja

Nefrotoksisuuden taustalla voi myös olla lääkkeen aiheuttama rhabdomyolyysi, vasokonstriktio, tromboottinen mikroangiopatia tai nefrokalsinoosi. Eräät lääkkeet saattavat aiheuttaa munuaisten vajaatoiminnan kiteytyessään suurina pitoisuuksina virtsateissä (esim. tietyt virus- ja syöpälääkkeet). Tätä pyritään estämään lisäämällä potilaan virtsamääriä runsaalla nesteytyksellä. Syöpälääkkeiden sinänsä toivottuna vaikutuksena kehittyvästä kasvaimen hajoamisesta (tuumorilyysistä) voi seurata uraattinefropatia.

Trimetopriimi nostaa hieman plasman kreatiniiniarvoa kilpaillessaan kreatiniinin tubulaarisesta sekreetiosta. Sen käytön yhteydessä tapahtuva lievä kreatiniinin nousu ei siten kuvasta todellista munuaistoiminnan huonontumista.

Optimaalinen lääkitys huomioi riskit ja hyödyt

Keskeistä lääkkeiden munuaistoksisuuden ehkäisemisessä on tuntea munuaisvauriota herkästi aiheuttavat lääkkeet, tunnistaa riskipotilaat ja huolehtia riskilääkkeiden oikeasta käytöstä erityisesti, jos potilaan munuaisten toiminta on jo ennestään alentunut. Nestehukan ja matalan verenpaineen korjaaminen on tärkeää.

Lääkkeiden aiheuttama munuaisvaurio voi kehittyä vähin oirein, ja siksi sitä täytyy osata epäillä. Riskilääkkeitä käytettäessä potilaan kreatiniiniarvoa on syytä seurata rutiininomaisesti. Jos lääkkeen aiheuttama munuaisvaurio todetaan, nefrotoksinen lääke on tauotettava välittömästi. Useimmiten lääkkeen aiheuttama munuaisvaurio korjautuu, mutta krooninen vauriokin on mahdollinen. Tubulointerstitielleissä nefriiteissä kortikosteroidikuuri voi nopeuttaa toipumista. Tilanteen taustalla ollutta lääkeainetta ei kuitenkaan tule käyttää jatkossa.

On tärkeää olla varuillaan lääkkeiden munuaistoksisuuden suhteen. Samalla on kuitenkin huolehdittava siitä, että potilas ei jää vaille hänen ennusteensa kannalta optimaalista lääkitystä ja että hän saa hoitonsa ilman haitallisia viiveitä.

Risto Tertti

Risto Tertti

Ma. professori, dosentti, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri
Sisätautien klinikka, Turun yliopisto ja Vaasan keskussairaala

Kaj Metsärinne

Kaj Metsärinne

Ylilääkäri, dosentti, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri
Nefrologia, Medisiininen toimialue, Tyks