Julkaistu numerossa 1/2018
Teemat

Munuaispotilaan sydämen vajaatoiminnan lääkehoito kannattaa

Munuaisten vajaatoiminta mutkistaa ja rajoittaa sydäntaudin lääkehoitoa. Toisaalta useat sydänlääkkeet helpottavat myös munuaistaudin oireita. Eräät lääkkeet myös parantavat sekä sydän- että munuaistaudin ennustetta – kunhan niitä annostelee varovasti ja seuraa potilasta tarkasti.

Sydämen ja munuaisten vajaatoiminta esiintyvät usein samanaikaisesti. Niillä voi olla keskinäinen syy-seuraussuhde, joka voi ilmetä kumpaankin suuntaan. Sekä sydämen että munuaisten vajaatoiminnassa ilmenee ylimääräisen natriumin kertymistä ja sen myötä veden kertymistä elimistöön.

Sydämen vajaatoiminta, sekä akuuttina että kroonisena, voi aiheuttaa munuaisten verenkiertovajauksen ja siten johtaa munuaisten vajaatoimintaan. Tällöin on kyse prerenaalisesta vajaatoiminnasta. Renaalinen (munuaistaudista johtuva) ja postrenaalinen (alempien virtsateiden taudista johtuva) vajaatoiminta saattavat aiheuttaa nestekuorman, joka ilmenee ensin turvotuksena alaraajoissa ja vatsan alueella ja lopulta verentungoksena keuhkoverenkierrossa. Tällainen nestekuorma oireineen voi liittyä myös nefroottiseen syndroomaan. Sydämen ja munuaisten vajaatoiminnan esiintyminen samanaikaisesti kuvataan kardiorenaalisena syndroomana, jota on viittä tyyppiä (taulukko 1).

Taulukko 1. Kardiorenaalisen syndrooman tyypit.

Kahden elintärkeän elimen samanaikainen vajaatoiminta heikentää potilaan ennustetta, vaikka elinten vajaatoiminnan syyt eivät suoranaisesti riippuisi toisistaan. Sydämen pumppausvajauksesta johtuva munuaisten vajaatoiminta on ilmeisesti erityisen huonon ennusteen merkki.

Sydänlääkkeiden vaikutus ennusteeseen

Sydämen vajaatoiminnassa ennustetta parantavia lääkehoitoja ovat angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjät, angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajat, beetasalpaajat, spironolaktoni ja ilmeisesti myös ivabradiini ja ATR-salpaaja-neprilysiininestäjä-yhdistelmä. Muut sydämen vajaatoiminnan lääkkeet lähinnä helpottavat potilaan oireita ja parantavat elämänlaatua.

Asianmukainen lääkehoito parantaa sydämen vajaatoiminnan oireita ja ennustetta myös silloin, kun potilaalla on samanaikainen munuaisten vajaatoiminta. Tosin munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa aukoton tutkimusnäyttö sydänlääkkeiden vaikutuksesta potilaan ennusteeseen puuttuu.

ACE:n estäjä ja ATR-salpaaja parantavat ennustetta munuaistaudissa myös silloin, kun se on vaikea-asteinen (GFR < 30 ml/min), ja erityisesti silloin kun proteinuria on voimakasta (virtsan proteiinineritys > 3 g/vrk tai virtsan albumiini-kreatiniinisuhde > 200 mg/mmol).

Reniini-angiotensiinijärjestelmään vaikuttavien lääkkeiden käyttö edellyttää huolellisuutta

Sydämen vajaatoiminnassa ACE:n estäjä ja ATR-salpaaja aloitetaan tavanomaista pienemmällä annoksella. Annosta nostetaan asteittain suositeltuun maksimiin tai suurimpaan siedettyyn annokseen saakka. ACE:n estäjät eliminoituvat poikkeuksetta munuaisten kautta. Munuaisten vajaatoiminnassa niiden annostusta on siksi vähennettävä. ATR-salpaajat eliminoituvat enimmäkseen maksan ja suoliston kautta, mutta myös niiden annostelussa munuaispotilaille tulee olla tavallista varovaisempi.

Valsartaani-sakubitriili-yhdistelmä on ainoa ATR-salpaajan ja neprilysiinin estäjän yhdistelmävalmiste markkinoilla. Munuaisten vajaatoiminnassa sakubitriili ja sen aktiivinen metaboliitti kertyvät elimistöön. Kokemusten puutteen vuoksi yhdistelmää on käytettävä varoen munuaisten vaikeaa vajaatoimintaa sairastaville potilaille. Munuaistaudin loppuvaihetta sairastaville potilaille yhdistelmää ei tule määrätä.

Spironolaktoni parantaa sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan ennustetta, mutta sen aiheuttaman hyperkalemian vaara korostuu munuaisten vajaatoiminnassa. Munuaisten vaikeaa vajaatoimintaa sairastavalle (GFR < 30 ml/min) sitä ei voi suositella.

Reniini-angiotensiinijärjestelmään vaikuttavat lääkkeet aiheuttavat munuaispotilailla hyperkalemiaa tavallista herkemmin. Lisäksi munuaisten vajaatoiminta saattaa pahentua lääkkeiden vaikutuksesta. Huolellinen käyttö kuitenkin parantaa sekä sydän- että munuaistaudin ennustetta.

Kun reniini-angiotensiinijärjestelmään vaikuttava lääke aloitetaan munuaispotilaalle tai sen annosta lisätään, plasman kreatiniini- ja kaliumpitoisuus tarkistetaan 1–2 viikon kuluttua ja sen jälkeen ainakin 1–2 kertaa vuodessa. Lievä hyperkalemia (P-K < 5.6 mM) tai plasman kreatiniinitason nousu korkeintaan 25–30 % lähtötasosta eivät vielä edellytä annostelun muutosta. Jos nousu on suurempi, annosta pienennetään tai lääke lopetetaan. Spironolaktonin vähentämistä tai lopettamista sen sijaan suositellaan, jos kehittyy lieväkin hyperkalemia.

Natriureettiset diureetit

Vaikka natriureettien ennustevaikutusta sydämen vajaatoiminnassa ei ole osoitettu, niiden merkitys on oleellinen, kun pyritään hallitsemaan turvotusoiretta ja keuhkojen verentungosta. Munuaisten vajaatoiminnassa ne tehoavat myös kohonneeseen verenpaineeseen.

Tiatsididiureetit (hydroklooritiatsidi, metolatsoni) menettävät suuren osan tehostaan munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa. Annosta lisäämällä haittavaikutukset vain korostuvat. Siksi tiatsididiureetteja ei tule käyttää vaikeassa munuaistaudissa kuin korkeintaan tilapäisesti tehostamaan furosemidin vaikutusta. Munuaisten lievässä ja keskivaikeassa vajaatoiminnassa hydroklooritiatsidi on käyttökelpoinen erityisesti, jos tarvittava vuorokausiannos on pieni (12.5–25 mg).

Loop-diureettina furosemidi soveltuu sydämen akuutin ja kroonisen vajaatoiminnan lääkkeeksi myös hoidettaessa munuaisten vajaatoimintaa sairastavaa potilasta. Sen tarve on munuaisten vajaatoiminnassa usein tavanomaista suurempi.

Muut sydänlääkkeet

Beetasalpaajista metoprololia, karvedilolia ja propranololia voi annostella munuaispotilaille normaalisti. Vaikeaa tai loppuvaiheen vajaatoimintaa sairastavilla bisoprololin ja betaksololin annostus on puolet normaalista. Atenololilla, asebutololilla, seliprololilla ja sotalolilla on huomattava munuaismetabolia, ja niiden annos on syytä puolittaa jo keskivaikeassa vajaatoiminnassa. Loppuvaiheen vajaatoiminnassa seliprololia tai sotalolia ei tule käyttää.

Ivabradiini hidastaa sykettä inhiboimalla sinoatriaalisolmuketta. Sillä ei juuri ole munuaismetaboliaa. Sitä annostellaan normaalisti munuaispotilaille, mutta kokemukset munuaistaudin loppuvaihetta sairastavien hoidosta ovat vähäiset.

Isosorbidimononitraatilla tai muilla sydämen vajaatoiminnan lääkkeinä käytettävillä orgaanisilla nitraateilla ei ole mainittavaa munuaismetaboliaa, eikä niiden annostelua tarvitse muuttaa munuaisten vajaatoiminnan vuoksi.

Digoksiini on ainoa Suomessa markkinoilla oleva sydänglykosidi. Sillä on huomattava munuaismetabolia. Se ei paranna sydämen vajaatoiminnan ennustetta kuin korkeintaan valikoiduilla potilailla. Toisaalta sen terapeuttinen leveys on pieni ja toksisuus suuri. Siksi sen määrääminen munuaispotilaille on perusteltua erittäin harvoin, ja silloinkin pitoisuutta on syytä tarkkailla tiiviisti.

Levosimendaani lisää sydänlihaksen kontraktion synnyttävien proteiinien herkkyyttä solunsisäiselle kalsiumille ja sen myötä sydämen pumppausvoimaa. Sitä käytetään vain sairaalaoloissa sydämen vaikean vajaatoiminnan hoitoon vuorokauden kestävänä infuusiona.

Levosimendaani ja sen aktiiviset metaboliitit erittyvät paljolti munuaisten kautta. Valmistajan suosituksen mukaan sitä ei tule käyttää munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa. Levosimendaanista on kuitenkin saatu rohkaisevia tutkimustuloksia jopa ylläpitohemodialyysihoitoa saavia potilaita hoidettaessa. Tehohoitopotilailla levosimendaanin on raportoitu ehkäisevän sekä sydämen että myös munuaisten vajaatoimintaa.

Lisäselvityksiä kuitenkin tarvitaan, ennen kuin voidaan olla riittävän varmoja levosimendaanin hyödystä ja turvallisuudesta munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa.

Tarkka seuranta mahdollistaa munuaispotilaan hyvän hoidon

Munuaispotilailla sydämen vajaatoiminnan lääkkeistä useimpia käytetään tavanomaisin indikaatioin, ja niiden edullinen vaikutus ennusteeseen ja oireisiin on jokseenkin sama kuin muillakin.

Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla sydänlääkkeiden annostelua täytyy kuitenkin usein muuttaa. Sydänlääkkeet aiheuttavat munuaispotilaille tavallista herkemmin elektrolyyttihäiriöitä ja munuaisten vajaatoiminnan pahenemista, joten heitä on seurattava tarkasti näiden varalta.

Joidenkin lääkkeiden, kuten spironolaktonin, käyttöä on syytä välttää munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa.

Karri Helin

Karri Helin

LT, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri
Seinäjoen keskussairaala

Aleksi Alatalo

Aleksi Alatalo

LL, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri
Seinäjoen keskussairaala