Julkaistu numerossa 1/2018
Teemat

Munuaisten vajaatoiminnan paras hoito on tehokas ennaltaehkäisy

© Jesse Karjalainen
© Jesse Karjalainen

Krooninen munuaisten vajaatoiminta lisääntyy kovaa vauhtia maassamme. Tärkeimpiä syitä tähän ovat metabolisen oireyhtymän yleisyys ja väestön ikääntyminen. Munuaisten vajaatoiminnan hoitoon ei ole käytännössä täsmälääkitystä, joten sen keskeisten riskitekijöiden hyvä hoito on tärkeää.

Krooninen munuaisten vajaatoiminta on väestössämme yleistä. Vähintään kohtalaisen munuaisten vajaatoiminnan (munuaiskerästen suodatusnopeus eli GFR < 60 ml/min) esiintyvyys vaihtelee eurooppalaisissa väestöissä 45–64-vuotiailla välillä 3–6 %, mutta on yli 10 % iäkkäämmässä väestössä. Lievempi munuaistoiminnan alenema (GFR < 90 ml/min) on vielä huomattavasti yleisempää. Krooninen munuaisten vajaatoiminta vaikuttaa monen potilaan lääkehoidon toteutukseen. Kun laskennallinen GFR-arvo laskee alle kuuteenkymmeneen ml/min tai sen alle, puhutaan kroonisesta munuaisten vajaatoiminnasta, jonka seurauksena myös potilaan lääkehoitoon tehdään usein muutoksia. Väestön ikääntyminen tulee lisäämään kroonisen munuaisten vajaatoiminnan esiintymistä entisestään.

– Kun sydän- ja verisuonisairauksien ja niiden riskitekijöiden hoito on kehittynyt, väestö elää pidempään ja munuaiset ehtivät vahingoittua, toteaa nefrologi, Fimean ylilääkäri Mika Kastarinen.
Myös metabolisen oireyhtymän yleistyminen nuoremmassa väestössä on lisännyt kroonisen munuaisten vajaatoiminnan esiintyvyyttä.

Munuaisten vajaatoiminta riskitekijänä

Krooninen munuaisten vajaatoiminta ja siihen liittyvä valkuaisvirtsaisuus on keskeisten kansantautiemme itsenäinen riskitekijä. Lisäksi krooniseen munuaisten vajaatoimintaan liittyy ennenaikaista kuolleisuutta.  

– Vaikka ottaisi kaikki muut tekijät huomioon, krooninen munuaisten vajaatoiminta lisää riskiä sydän- ja verisuonitautitapahtumille ja ennenaikaisille kuolemille. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla sydän- ja verisuonitauteihin menehtyminen kilpailee dialyysihoitoon joutumisen kanssa ja  suurin osa ehtiikin menehtyä sydän- ja verisuonitauteihin ennen kuin munuaisten vajaatoiminta etenee dialyysihoitoa vaativalle tasolle.

Munuaisten vajaatoiminnan etenemistä hidastamalla voidaan vaikuttaa potilaan ennusteeseen vain jonkin verran.

– Toistaiseksi tämän suhteen on olemassa kohtuullista näyttöä vain kohonneen verenpaineen ja kohonneen verensokerin eli hyperglykemian lääkehoidosta.

Lääkkeettömistä hoidoista keskeisiä ovat terveellinen ruokavalio ja liikunta. Kun munuaisten vajaatoiminta etenee, tulee myös ruokavalioon rajoituksia muun muassa kaliumin ja fosforin saannin suhteen.

– Jonkin verran on selvitetty sitä, pitäisikö potilailta rajoittaa proteiinin saantia ruokavaliosta. Tällä saattaa olla pieni vaikutus vajaatoiminnan etenemisen hidastamiseen, mutta selkeää näyttöä tästä ei ole vielä saatu. Yleisempänä ongelmana on se, että potilaat ovat aliravittuja, jolloin proteiinin saannin rajoittamista on vaikea toteuttaa. Munuaisten vajaatoiminnan ennusteen ja hoidon vaikeusasteet huomioiden keskeisintä olisikin pyrkiä ennaltaehkäisemään vajaatoiminnan ilmaantumista.

Sairautta hidastavalle lääkehoidolle on tarve

Suomessa tärkeimmät syyt loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnan ilmaantuvuudelle ovat Suomen munuaistautirekisterin mukaan tyypin 2 diabetes, tyypin I diabetes, kohonnut verenpaine, munuaiskerästulehdus ja aikuistyypin rakkulamunuaistauti.

– Rekisterin mukaan dialyysihoitoon joutuu Suomessa vuosittain noin 500 uutta potilasta. Loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnan aktiivihoitoa (hemodialyysihoito, vatsakalvodialyysi tai munuaisensiirto) saa tällä hetkellä hieman alle 5 000 potilasta, ja näistä dialyysihoidossa on noin 2 000 potilasta, summaa Kastarinen.

Dialyysihoito on kallista, sillä kulut ovat noin 50 000 euroa potilasta kohden vuodessa.
– Tähän päälle tulevat vielä muun lääkehoidon kustannukset sekä mahdollisten komplikaatioiden hoito, joten kustannukset muodostuvat todellisuudessa suuremmiksi.

Munuaisensiirto on loistava munuaisten vajaatoiminnan täsmähoito, ja se on myös erittäin kustannusvaikuttavaa etenkin, jos on kyse nuoresta työelämään palaavasta potilaasta.

– Valitettavasti vain noin neljännes dialyysipotilaista soveltuu munuaisensiirtoon samanaikaisten vaikeiden perussairauksien vuoksi.

Lääkekustannuksia voidaan vähentää käyttämällä biosimilaareja. Biosimilaarit ja niiden alkuperäislääkkeet ovat keskenään vaihtokelpoisia terveydenhuollon ammattilaisen avulla ja valvonnassa.

– Myös munuaisten vajaatoimintaan liittyviä lääkekustannuksia voitaisiin hieman vähentää käyttämällä nykyistä enemmän erytropoieesia stimuloivien aineiden (ESA)
biosimililaareja, jotka ovat usein alkuperäisvalmisteita edullisempia, mutta teholtaan ja turvallisuudeltaan vertailukelpoisia alkuperäisvalmisteiden kanssa.

Munuaisfunktion säännöllinen kontrollointi on tärkeää erityisesti iäkkäillä

Koska munuaistoiminta ja sen vaihtelevuus vaikuttavat ratkaisevasti monien eri mekanismien kautta useiden lääkkeiden farmakokinetiikkaan ( Vainio, tässä numerossa), tulee munuaisten toiminnan arvio olla keskeisessä roolissa potilaan lääkehoidon suunnittelussa. Myös viranomaiset pyrkivät edistämään asiaa.

– Euroopan lääkevirasto (EMA) on julkaissut aiheesta uudistetun suosituksen (Evaluation of the pharmacokinetics of medicinal products in patients with decreased renal function 7/2016), jossa korostetaan, että on äärimmäisen tärkeää selvittää alentuneen munuaistoiminnan vaikutus uusien lääkkeiden farmakokinetiikkaan. Etenkin kun munuaispotilaat usein suljetaan pois varsinaisista myyntilupaan tähtäävistä tutkimuksista.

Ongelmia munuaisten toimintaan syntyy myös siitä, että potilaan yleistilan muutosten vaikutusta munuaistoimintaan ei aina muisteta huomioida.  

– Lääkäreiden olisi hyvä muistaa mainita varsinkin ikääntyneille potilailleen, että esimerkiksi metformiini ja tietyt verenpainelääkkeet on usein hyvä tauottaa, jos kärsii esimerkiksi oksentelusta, ripulista tai jostain muusta elimistön kuivumaa aiheuttamasta akuutista sairaudesta. Ikääntyvän potilaan munuaisfunktiota on muutenkin hyvä harvakseltaan seurata, etenkin jos käytössä on lääkkeitä joiden annosteluun munuaisfunktio vaikuttaa.

Munuaisfunktion arviointi on helpottunut, kun nykyään laboratorioissa laskennallinen GFR-arvo saadaan tulosteisiin automaattisesti.

– Munuaiskerästen suodatusnopeutta arvioivia kaavoja on viime aikoina ilahduttavasti implementoitu laboratorioiden tulosteisiin silloin, kun potilaalta on mitattu plasman kreatiniini. Tämä antaa hoitavalle lääkärille aikaisempaa paremman lähtökohdan tarvittaviin muutoksiin lääkkeiden annosten ja annostelutiheyden suhteen.

Munuaispotilaat ovat usein myös monilääkittyjä. Siten munuaisfunktion ja sen muutosten lisäksi lääkeaineiden yhteisvaikutusten huomioon ottaminen tuo haasteen hoitaville lääkäreille.

Liitännäissairauksien hoito

Kroonista munuaisen vajaatoimintaa sairastavien liitännäissairauksia ovat erityisesti diabetes, kohonnut verenpaine ja krooninen sydämen vajaatoiminta. Näitä hoidetaan usein reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAA-järjestelmä) toimintaan vaikuttavilla lääkkeillä.

– Kroonista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla RAA-järjestelmään vaikuttavien lääkkeiden käyttöön liittyy osittain turhia pelkoja hyperkalemiasta ja siihen liittyvistä riskeistä. Lääkeannostusta saatetaan alentaa, vaikka potilas hyötyisi lääkityksestä lievästä hyperkalemiasta huolimatta (Helin, Alatalo tässä numerossa).

Uusia lääkkeitä kaivataan munuaissairauksien hoitoon

Munuaisten vajaatoiminnan edetessä joudutaan usein aloittamaan hyperfosfatemian hoitoon tarkoitettuja niin sanottuja fosforin sitojia, joiden käyttöön liittyy myös merkittäviä kustannuksia.
– Kliininen tutkimusnäyttö lääkkeiden hyödyistä potilaan kannalta merkittävien lopputapahtumien estossa on kuitenkin melko ohutta (Saha, tässä numerossa).

Koska vaikea-asteisen munuaisten vajaatoiminnan ja sen komplikaatioiden hoito on kallista, on munuaisten vajaatoimintaa hidastavalle lääkehoidolle erittäin suuri tarve.

 – Myös tämän suhteen on hiljattain ilmestynyt uusi EMAn julkaisema ohje (Clinical investigation of medicinal products to prevent development/slow progression of chronic renal insufficiency), joka ohjeistaa lääkeyrityksiä tutkimaan ja kehittämään lääkkeitä, joilla pystytään estämään tai hidastamaan munuaisten vajaatoiminnan etenemistä.

Parhaillaan on kehitteillä useita lääkkeitä munuaisten vajaatoimintaan liittyvän anemian hoitoon. Näistä lupaavimpia ovat faasin 3 tutkimuksissa olevat suun kautta otettavat lääkeaineet, jotka estävät hypoksiassa indusoituvien tekijöiden hajoamista.

– Lääkkeet ovat varsin mielenkiintoisia, sillä ne näyttäisivät korjaavan erytropoietiinin tuotannon ohella myös rauta-aineenvaihduntaa. Nykyisin ESA-hoitojen yhteydessä potilaille joudutaan antamaan erikseen rautavalmisteita laskimoon.

Immunologiselta pohjalta syntyvien munuaiskerästulehdusten hoitoon on sen sijaan tulossa biologisia lääkkeitä. Moni näistä sairauksista etenee ilman hoitoa nopeasti ja johtaa pysyvään dialyysihoitoon.

– Euroopan lääkeviraston myyntilupakäsittelyyn on juuri tulossa uusi lääke, avakopaani, joka on komplementin toimintaa estävä lääkeaine. Sen ehdotettu käyttöaihe on granulomatoottisen polyangiitin ja mikroskooppisen polyangiitin induktiohoito. Lääkettä on kliinisissä tutkimuksissa käytetty  varsinaisen hoitavan lääkkeen rinnalla glukokortikoidin tilalla.

Pulaa on myös biomarkkereista

Munuaisten vajaatoiminnan hoidon optimoimiseksi olisi tärkeää  varhaisessa vaiheessa tunnistaa ne potilaat, joilla munuaisten vajaatoiminta tulee etenemään tavallista nopeammin.

– Kreatiniini, kystatiini-C ja proteinuria eli valkuaisvirtaisuus ovat yleisessä kliinisessä käytössä olevia biomarkkereita, joilla seulotaan etenkin kroonista munuaisten vajaatoimintaa ja seurataan sen etenemistä. Esimerkiksi kreatiniiniarvo alkaa kuitenkin nousta vasta siinä vaiheessa, kun munuaistoiminta on jo käytännössä puoliintunut. Jatkossa tarvittaisiin uusia biomarkkereita, jotka havaitsisivat taudin jo siinä vaiheessa, kun esimerkiksi valkuaista ei vielä pääse merkittäviä määriä virtsaan.

EMA on jo hyväksynyt muutamia muita munuaisvaurioita osoittavia biomarkkereita käytettäväksi lääkeainetutkimuksissa. Tietoa näiden biomarkkereiden kyvystä ennustaa munuaistoiminnan kehitystä on kuitenkin vielä hyvin vähän.

Viranomainen on mukana lääkekehitystyössä

Paitsi uusien lääkkeiden myyntilupien arvioinnissa Fimea on ollut lääkeviranomaisena edistämässä munuaissairauksista kärsivien potilaiden asemaa myös muilla tavoin.

– Olemme antaneet lääkeyrityksille tieteellistä neuvontaa ja olimme esimerkiksi aktiivisesti mukana työstämässä EMAn uusinta suositusta, jossa ohjeistetaan lääkeyrityksiä kehittämään lääkkeitä munuaissairauksiin. Laadukkaan tutkimuksen kautta saadaan kehitettyä laadukkaita lääkkeitä, summaa Kastarinen.

Petra Nylund

Petra Nylund

FM
Tiedottaja, Fimea