Julkaistu numerossa 1/2018
Eläinlääkkeet

Kissan ja koiran akuutti munuaisvaurio on todettava varhain ja hoito aloitettava nopeasti

© iStock/chendongshan
© iStock/chendongshan

Akuutissa munuaisvauriossa munuaisten toiminta heikkenee päivien tai jopa tuntien sisällä. Tämän seurauksena potilaalle kehittyy neste- ja suolatasapainon sekä happo- ja emästasapainon häiriöitä, joiden lisäksi kuona-aineita kertyy elimistöön. Hoitamattomana ennuste on huono. Hoito tulisi aloittaa aikaisin vaurioiden ehkäisemiseksi.

Akuutti munuaisvaurio (AKI, acute kidney injury) on vakava tila, jonka kuolleisuuden on arvioitu olevan kissoilla ja koirilla jopa 50 %. Eläinlääkärit ovat ratkaisevassa asemassa riskipotilaiden tunnistamisessa ja hoidon aloittamisessa ajoissa. Tehokkaalla hoidolla voidaan parantaa ennustetta ja vähentää kuolleisuutta.

Etiologia vaihtelee eläinlajeittain

Tarkkoja lukuja akuutin munuaisvaurion esiintyvyydestä koirilla ja kissoilla ei ole. Yleisesti arvioidaan, että tila on alidiagnosoitu etenkin vakavasti sairailla koirilla ja kissoilla. AKIn aikaista toteamista vaikeuttaa se, että lievät vauriot jäävät huomaamatta, koska tällä hetkellä käytettävissä olevat diagnostiset parametrit nousevat vasta, kun suuri osa munuaisten toiminnallisista yksiköistä on jo vaurioitunut. Tilan diagnostiikkaan on toivottu uusia välineitä kuten luotettavia biomarkkereita.

Akuutin munuaisvaurion useita etiologisia tekijöitä on kuvattu sekä koirilla että kissoilla. Munuaistoksiset aineet ja lääkkeet, iskemia eli heikentynyt verenkierto munuaisiin sekä infektiiviset- tai immuunivälitteiset sairaudet voivat akuutisti vaurioittaa munuaisia. Tavallisimmat munausvaurioiden aiheuttajat on esitetty taulukossa 1.

Taulukko 1. Akuutin munuaisvaurion tavallisia syitä.

Munuaisvaurion oireet ovat epäspesifisiä ja vaikeasti tunnistettavissa

Oireiden ilmaantuessa munuaisvaurio on usein edennyt jo pitkälle. Oireet ovat epäspesifejä kuten väsymys, pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu ja ruokahaluttomuus. Virtsantuotanto saattaa vähentyä (oliguria) tai loppua kokonaan (anuria).

Akuutti munuaisvaurio diagnosoidaan seerumin kreatiniinipitoisuuden ja virtsanerityksen seurannan avulla kansainvälisen munuaissairausyhdistyksen (International Renal Interest Society [IRIS]) ohjeen mukaan (taulukko 2). 

Taulukko 2. Akuutin munuaisvaurion luokitus IRIS-suositusten mukaan.

Munuaissairauksien rutiinidiagnostiikassa käytettävät, seerumista mitattavat merkkiaineet kreatiniini, urea ja symmetrinen dimetyyliarginiini (SDMA), kuvaavat munuaisten toimintaa eivätkä ne kerro varsinaisesta munuaisvauriosta. Veren kreatiniinipitoisuus saattaakin nousta vasta pari vuorokautta varsinaisen vaurion jälkeen. Lisäksi kreatiniinipitoisuuteen vaikuttavat muun muassa potilaan lihasmassa ja koko, minkä vuoksi eläinpotilaan normaalitaso on harvoin tarkasti tiedossa.

Jos kreatiniinia on mahdollista seurata sarjanäyttein, tulee huomata, että jo lievät muutokset ovat usein merkittäviä, vaikka kreatiniinin yläviiteraja ei ylittyisikään (taulukko 2). Runsas suonensisäinen nestehoito voi puolestaan laskea seerumin kreatiniinikonsentraatiota veren laimenemisen vuoksi, vaikka munuaisten toiminta olisi todellisuudessa heikentynyt.

Veren urea eli virtsa-ainepitoisuus on kreatiiniinia epäspesifimpi munuaistoiminnan mittari ja nousee myös ruoansulatuskanavan verenvuodon, proteiinipitoisen ruokavalion tai lisääntyneen elimistön katabolian seurauksena.

SDMA:sta on tullut osa munuaissairauksien rutiinidiagnostiikkaa pieneläinlääketieteessä. Se on riippumaton potilaan koosta ja lihasmassasta ja herkempi havaitsemaan munuaisten toiminnan alenemista verrattuna seerumin kreatiniiniin. Toiminnallisena mittarina sen avulla ei kuitenkaan pystytä erottamaan akuuttia vauriota kroonisesta sairaudesta.

Virtsanäyte tulee ottaa kaikilta potilailta, joilla epäillään akuuttia munuaisvauriota. Lisäksi tutkitaan virtsan ominaispaino, liuskatesti ja tehdään sakkatutkimus. Tarvittaessa virtsa viljellään ja proteiinien määrä virtsassa määritetään. Matala virtsan ominaispaino yhdessä atsotemian (kohonneiden veren kreatiniini- ja ureapitoisuuksien) kanssa herättää epäilyn munuaissairaudesta. Potilailla, joilla on normaali veren sokeri, glukoosin löytyminen virtsasta kertoo munuaistubulusten ongelmasta. Aktiivisesta munuaisten patologisesta tilasta voi kertoa myös virtsan granulaari- ja hyaliinilieriöt. Proteiinien runsas erittyminen virtsaan taas viittaa ensisijaisesti munuaiskerässairauteen. 

Kuvantamismenetelmistä ultraäänidiagnostiikka on keskeinen munuaisten rakenteen arvioimisessa. Ultraäänitutkimusten avulla voidaan todeta munuaisaltaiden laajentumat esimerkiksi virtsateiden tukosten tai pyelonefriitin eli munuaisaltaan tulehduksen seurauksena. Ultraäänitutkimuksesta voi olla apua myös akuutin vaurion ja kroonisen munuaissairauden erottelussa.

Usein akuutti munuaisvaurio aiheuttaa tyypillisiä muutoksia munuaisten ulkonäköön ultraäänitutkimuksessa, mutta muutokset ovat harvoin spesifisiä tietylle vaurion aiheuttajalle, eikä kuvantamislöydösten perusteella yleensä voida luotettavasti arvioida vaurion laajuutta tai paranemisennustetta. Röntgenkuvantamista voidaan käyttää lähinnä munuaisten koon ja muodon arvioimisessa ja röntgentiiviiden virtsakivien poissulkemisessa.

Hoito aloitetaan heti

Akuuttiin munuaisvaurioon ei ole spesifistä lääkehoitoa. Munuaistoksisten lääkkeiden (esim. tulehduskipulääkkeet, aminoglykosidiantibiootit ja tietyt solunsalpaajat) käyttö tulee lopettaa jo epäiltäessä AKIa. Akuutti hypovolemia eli verenkierron nestevaje korjataan suonensisäisillä nesteboluksilla. Tämän jälkeen mahdollinen kuivuminen pyritään korjaamaan nopeasti (n. 4 tunnin aikana) riittävän munuaisverenkierron takaamiseksi. Riittävä, mutta ei liiallinen, nesteytys on hoidon kulmakivi. Suonensisäisiä plasmavolyymin laajentajia (kolloideja) tulee käyttää varoen, sillä ihmisillä niiden on todettu pahentavan munuaisvaurioita.

Jos epäillään oliguriaa tai anuriaa, tulee eritetyn virtsan määrää ja potilaan painoa seurata vähintään kuuden tunnin välein ja nesteytys tulee suhteuttaa virtsaneritykseen. Jos virtsantuotanto on alentunut, on ylinesteyttämistä varottava tarkasti.

Ylinesteytyksen merkkejä ovat vaikeutunut tai tihentynyt hengitys, keuhkoödeema, nopea sydämen lyöntitiheys, levottomuus, sidekalvojen turvotus, kirkas sierainvuoto, turvotus pään ja kintereiden alueilla sekä painon nousu. Ylinesteytyksen seurauksena myös munuaisiin kertyy ödeemaa ja paine lisääntyy munuaiskapselin sisällä edelleen heikentäen munuaisten toimintaa.

Nesteenpoistolääkitysten ei ole osoitettu parantavan munuaissairauden ennustetta. Jos virtsantuotanto on alentunut ja elimistön kuivuminen on korjattu riittävällä suonensisäisellä nestehoidolla, voidaan furosemidia tai mannitolia kuitenkin käyttää virtsantuotannon käynnistämiseksi ja ylinesteytyksen hoitamiseksi. Dopamiinin käyttöä ei suositella AKI-potilaille enää lainkaan.

Akuutin munuaisvaurion yhteydessä voi kehittyä vakavia elektrolyyttitasapainon häiriöitä. Merkittävässä hyperkalemiassa (>7mmol/l) tulee sydämen toimintaa seurata sydänsähkökäyrän avulla ja tarvittaessa aloittaa lääkkeellinen hoito nestehoidon lisäksi. Kaliumpitoisuuden saa tilapäisesti laskettua dekstroosi-insuliini-infuusion avulla. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää bikarbonaattia, jos happo-emästasapainon seuranta on mahdollista. Jos rytmihäiriöitä ilmenee, käytetään kalsiumia sydämen suojaamiseksi.

Munuaispotilaan verenpainetta on syytä monitoroida. Vakava verenpaineen nousu (systolinen verenpaine >180 mmHg) pahentaa munuaisvauriota, ja se tulisi hoitaa munuaisystävällisillä verenpainelääkkeillä kuten amlodipiinillä.

Liitännäishoito

Mahdolliset virtsatietukokset avataan mahdollisimman pian, kun potilas on stabiloitu riittävästi. Etenkin kissoilla, joilla on virtsateiden tukos, saattaa veren kalium kohota nopeastikin vaarallisen korkeaksi.

Etyleeniglykolimyrkytyksissä nopea ensihoito on ennusteen kannalta olennaista. Jos vastamyrkkyä etanolia tai fomepitsolia annetaan 4–5 tunnin sisällä myrkytyksestä, on ennuste hyvä. Munuaisarvojen noustua ennuste on erittäin varauksellinen.

Lymen nefriittipotilaat hoidetaan immunosuppressiivisillä lääkkeillä ja antibiooteilla. Sepsis, bakteerien aiheuttamat pyelonefriitit ja leptospiiratartunnat hoidetaan niin ikään antibiooteilla sekä tarvittavilla tukilääkityksillä.

Milloin potilas on syytä lähettää sairaalahoitoon?

Monielinvauriopotilailla ympärivuorokautinen seuranta ja hoito on tarpeellista. Jos AKI-potilaalla on vakavia elektrolyytti- tai happo-emästasapainon häiriöitä, virtsantuotanto on vähentynyt, potilas on ylinesteytetty tai atsotemia pahenee nestehoidosta huolimatta, on sairaalahoito suositeltavaa.

Konservatiivisen hoidon epäonnistuttua, voidaan harkita vatsakalvodialyysiä (peritoneaalidialyysi). Maailmalla hemodialyysi, eli veriteitse tapahtuva veren puhdistaminen kuona-ainesta ja ylimääräisestä nesteestä dialyysikoneen avulla, yleistyy eläimillä, mutta toistaiseksi tätä mahdollisuutta ei ole Suomessa. Yliopistollisessa eläinsairaalassa (YES) Helsingissä on käynnissä ohjelma, jolla tähdätään dialyysihoitojen aloittamiseen akuuttia munuaisvauriota sairastavilla pienelämillä lähitulevaisuudessa. Eläimen voinnin salliessa hoitoa kannattaa jatkaa, sillä munuaiskudosten regeneraatio saattaa jatkua jopa viikkoja.

Emilia Gordin

Emilia Gordin

ELL, pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri, tohtorikoulutettava
Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen osasto, Helsingin Yliopisto/Tufts University, Massachusetts, Yhdysvallat

Sanna Viitanen

Sanna Viitanen

ELT, pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri
Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen osasto, Helsingin Yliopisto

Thomas Spillmann

Thomas Spillmann

Professori, Dr. med. vet, pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri, Diplomate ECVIM-CA
Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen osasto, Helsingin Yliopisto