Julkaistu numerossa 1/2018
Biologiset lääkkeet

Rokotteet ja laumasuoja – pakolla vai porkkanalla?

Moni yksilön oikeuksia kunnioittava maa on valinnut pakollisen rokottamisen ja sanktioiden tien estääkseen tarttuvia tauteja leviämästä.  Suomessa väestöä on ohjattu yli 60 vuoden ajan tiedolla ja luottamukseen perustuvalla osallistamisella. Historian valossa Suomen alueelliset erot rokotuskattavuuksissa ovat pysyneet vakaina.

Facebookissa kiertävän syyllistävän letkautuksen mukaan vanhempien kannattaa rokotuttaa vain ne lapset, jotka he aikovat pitää. Mikä on letkautuksen todellisuuspohja? Mikä on lapsen todennäköisyys sairastua rokotuksella ehkäistävään tautiin? Onko tämän päivän Suomi erilainen kuin historian Suomi?

Tarttuvan taudin riski lapselle on monen eri tekijän summa, jossa yleiset asumisolot, ravitsemustila ja terveydenhuollon taso ovat yhtä merkityksekkäitä kuin rokotussuojakin. Taudin tarttuvuuden riski on yhtälö taudinaiheuttajan perusuusiutumisluvusta (R0), rokotteen kyvystä antaa suojaa tautia vastaan sekä yksilön ominaisuuksista reagoida rokotteelle. Kärjistäen voi todeta, että mitä korkeampi uusiutumisluku, sitä tartuttavampi taudinaiheuttaja on kyseessä (taulukko 1): Kaikkein tartuttavimpia viruksia on tuhkarokko. Pahimmillaan yksittäinen tuhkarokkoinfektion saanut voi tartuttaa yli 15 yksilöä.

Taulukko 1. Eri taudinaiheuttajien perusuusiutumislukuja R0.

Uusiutumisluvusta voidaan suoraan johtaa se rokotuskattavuus, joka väestössä pitää vallita, jotta taudin leviäminen saadaan pysäytettyä.  Matemaattisesti yksinkertaistettuna tämä ehto on kirjoitettavissa p(kriittinen) = 1-1/R0 (kuvio 1). Kaava edellyttää, että rokote on täydellisesti, 100 % suojaava kaikilla rokotetuilla. Jos rokotteen antama suoja on tätä matalampi, kattavuuden on oltava kaavan antamaa lukua suurempi.

Kuvio 1. Epäsuoran suojan mahdollistavan kriittisen rokotuskattavuuden ja uusiutumisluvun välinen suhde. Kuvan käyrä näyttää, kuinka kriittinen rokotuskattavuus riippuu taudin perusuusiutumisluvusta (R0). Kriittinen rokotuskattavuus tarkoittaa sitä osuutta, joka syntymäkohortista on suojaavasti rokotettava, jotta taudin kierto väestössä estyisi. Rokotuskattavuuden ja R0:n yhteys on kuvan mukainen, ja kun väestön yksilöiden välisten kontaktien oletetaan olevan täysin satunnaisia.

Kun kriittinen rokotuskattavuuden raja on saavutettu, myös yksittäiset rokottamattomat ovat infektiolta suojassa. Ilmiöstä käytetään termiä epäsuora suoja tai laumaimmuniteetti.

Kriittisen rokotuskattavuuden vaatimus on korkein (noin 95 %) tuhkarokkovirukselle, kun sen sijaan Hib- ja pneumokokkirokottamisella epäsuora suoja saavutetaan jo alle 50 %:n kattavuudella. Influenssan kriittisen rokotuskattavuuden vaatimus vaihtelee kausittain, sillä rokotteen teho varsinkin ikääntyneillä on alentunut. Terveillä aikuisilla suojateho on parhaimmillaan 80–90 %.

Isorokkorokotus oli pakollinen

Suomessa ainoastaan isorokkorokotus on ollut pakollinen. Vuonna 1802 aloitetut vapaaehtoiset rokotukset lehmänrokolla otettiin myönteisesti vastaan, sillä isorokko tiedettiin vaaralliseksi. Pienillä lapsilla kuolleisuus isorokkoon oli noin 70 %, ja eloonjääneet olivat usein vaikeasti vammautuneita.

Rokotuksista huolimatta isorokkoepidemiat jatkuivat, sillä rokote suojasi taudilta vain noin 10 vuoden ajan eikä terveydenhoitojärjestelmän puutteiden vuoksi rokotuksia saatu kattaviksi. Pahimmillaan epidemiat veivät 1870- ja 1880-luvuilla hautaan lähes 10 000 henkeä vuodessa (kuvio 2). Tämän seurauksena isorokkorokotus määrättiin vuonna 1883 pakolliseksi alle kaksivuotiaille. 1890-luvulla isorokko oli jo harvinainen, mutta uusi rokotusvastainen ilmapiiri alkoi kuitenkin lisääntyä 1910-luvulla luonnonlääketieteen yleistymisen myötä. Kirvun kunnassa sijaitsi tunnettu luonnonparantola ja rokotuskattavuus laski siellä 25 %:iin.

Kuvio 2. Isorokkokuolleisuus (1/100 000) 1826–1912. Hannikainen 1914, s. 90–91.

Ensimmäisen maailmansodan aikana yli 10 000 suomalaista sairastui ja 2 500 kuoli tautiin laajoista joukkorokotuksista huolimatta. Olojen rauhoituttua ja rajan sulkeuduttua Neuvosto-Venäjään päin myös isorokko väheni dramaattisesti. Viimeinen isorokkoepidemia todettiin Suomessa vuonna 1936, jolloin tautiin sairastui 38 henkilöä. ( Lue lisää isorokkorokotuksen historiasta.)

Laajenevan rokotusohjelman pakollisuus vaihteli maittain

Kun 1940-luvun lopulla rokotuslainsäädäntöä alettiin uudistaa, keskustelua käytiin rokotusten pakollisuudesta. Käytännöt vaihtelivat maittain. Kurkkumätärokotus oli vapaaehtoinen muun muassa Englannissa, Yhdysvalloissa, Kanadassa ja Saksassa, joissa vapaaehtoisuuteen liittyi laaja valistustoiminta rokottamisen hyödyistä. Sen sijaan rokote oli pakollinen Ranskassa, Sveitsissä, Unkarissa ja Neuvostoliitossa.

Suomessa lakia valmisteleva komitea suositteli rokotusten toteuttamista vapaaehtoisuuden pohjalta, koska vapaaehtoisista toisen maailmansodan aikaisista kurkkumätä- ja tuberkuloosirokotuksista oli saatu niin myönteisiä kokemuksia. Kumpaakin oli annettu vuoteen 1949 mennessä yli 700 000 annosta. Myös isorokkorokotusta ehdotettiin vapaaehtoiseksi, sillä lähialueilla ei tautia ollut esiintynyt vuosikymmeniin.  Poikkeuksen muodostivat puolustusvoimat ja tietyt valtion organisaatiot, jotka saattoivat itse määrätä rokotuskäytäntönsä.

Korkean kattavuuden saamiseksi toiminnan maksuttomuutta ja vaivattomuutta pidettiin tärkeinä.  Sen vuoksi rokotukset oli pyrittävä antamaan äitiys- ja lastenneuvoloiden sekä koululääkäreiden vastaanotoilla. Vuonna 1952 voimaan tullut rokotuslaki noudatti komitean ehdotuksia, mutta valtiovallalle jätettiin kuitenkin mahdollisuus epidemian uhatessa määrätä pakollinen joukkorokotus.

Alueelliset erot olivat jo 1950-luvun Suomessa huomattavia

Rokotuskattavuus nousi 1950-luvun lopulla neuvolalaitoksen laajentumisen myötä lähes nykyiselle tasolle. 1950-luvun alussa suoritetussa haastattelututkimuksessa rokotuksiin suhtauduttiin pääosin myönteisesti. 215 haastatellusta perheestä 82 % hyväksyi rokottamisen ja vain 2 % vastusti sitä ehdottomasti. Alueelliset erot olivat selviä. Eniten kielteisiä kantoja oli Vaasan läänissä, jossa 25 % suhtautui rokotukseen kielteisesti. Viereisessä Oulun läänissä taas negatiivisia asenteita ei ollut lainkaan. (Lue lisää Liuksialan haastattelututkimuksesta.)

Ehdottoman kielteisesti rokotuksiin suhtautuvien osuus on pysynyt Suomessa vuosikymmenien ajan lähes ennallaan: vuonna 2014 syntyneistä lapsista 1,1 % ei ollut saanut yhtään kansallisen rokotusohjelman rokotetta. Myös rokotekielteisyys keskittyy edelleen samoille maantieteellisille alueille.

Keppiä vai porkkanaa?

Äitiyspakkauksen saamisen ehtona on aina ollut äitiysneuvontaan osallistuminen ja 1940-luvun lopulta alkaen myös osallistuminen  kuppatartunnan seulontaan. Rokotuskattavuuden lisäämiseksi Suomessa ei ole missään vaiheessa käytetty erillisiä porkkanoita tai aineellisia kannusteita. On ajateltu, että rokotuksen tuoma suoja toimii jo itsessään palkkiona.  

Viime aikojen  rokotusvastaisuuden ja epidemioiden samanaikainen lisääntyminen ovat saaneet monen maan viranomaiset koventamaan otteitaan. Australiassa rokottamattoman lapsen vanhemmat eivät ole saaneet lapsilisiä vuoden 2016 alusta lähtien. Tästä sanktiosta ei alustavien tietojen valossa ole kuitenkaan koitunut kuin vajaan prosentin lisä lasten rokotuskattavuuksissa.

Italiassa on ollut jo vuosikymmenten ajan lain säätämiä pakollisia rokotuksia, mutta lain rikkomisesta ei ole koitunut seuraamuksia. Nyt tähän on tullut muutos. Samalla kun Italian kansallista rokotusohjelmaa on laajennettu, on vuoden 2017 alusta säädetty sakkorangaistuksen uhalla kymmenen lasten rokotusta pakolliseksi: difteria, tetanus, polio, ja hepatiitti B, Hib, hinkuyskä, MPR sekä vesirokkorokotteet. Jokaista antamatonta rokotusta kohden vanhemmat joutuvat maksamaan 500 euroa vuodessa. Alustavien tietojen mukaan Veneton alueella uusi laki on jo nostanut lasten rokotuskattavuutta lähes 4 %.

Vuoden 2018 alussa Ranska valitsi lasten yhdentoista rokotteen pakkorokottamisen tien, ehtona päiväkotiin ja kouluun pääsylle. Vastaava toteutuu monessa Yhdysvaltojen osavaltiossa.

Suomen valtteina valistus, osallistava kontrolli ja keskinäinen luottamus

Rokotuskattavuudet ovat pysyneet maassamme keskimäärin samalla tasolla jo yli 50 vuoden ajan.

Tärkeimpinä työkaluinamme ovat olleet valistus ja osallistavan kontrollin perinne. On uskottu, että tiedon avulla pystytään ohjaamaan kansalaisia oikealle, terveelle elämänpolulle, kun samalla huolehditaan kansalaisten ja terveydenhuollon ammattilaisten keskinäisestä luottamuksesta. Lisäksi Suomen historiallinen kokemus isorokon osalta osoittaa, että rokotuksen pakollisuuden voi vaihtaa vapaaehtoisuuteen ilman että kattavuus kärsii.

On ennenaikaista ennustaa, tuleeko Suomen seurata Italian ja muiden pakkorokottamiseen turvautuneiden maiden jalanjälkiä kaikkein tarttuvimpien tautien kohdalla. Jos pakollisuuteen päädytään, kaivataan sitä ennen näyttöä sanktioiden mahdollisista haitallisista seurauksista, jotka saattavat olla suurempia kuin saavutettavat hyödyt. Lakipohjaa ei Suomessa tarvitse muuttaa: akuuttien uhkaavien tilanteiden varalta nykyisessä tartuntatautilaissa on pakollisuuden mahdollistava pykälä jo olemassa. Kepin tai porkkanan sijaan allekirjoittaneet suosittelevat  toistaiseksi valistunutta vapaaehtoisuutta.

Helene Laurent

Helene Laurent

LL, VTT
Tartuntatautilääkäri, Espoon terveyskeskus

Hanna Nohynek

Hanna Nohynek

LT, ylilääkäri
Infektiotautien ehkäisy ja rokotukset, THL Terveysturvallisuus