Publicerad i nummer 3/2016
Teman

Warfarin, kost och kosttillskott

©iStock/jpa1999
©iStock/jpa1999

Matbegränsningar i samband med användning av warfarin överdrivs och orsakar rädsla i onödan. Normal och hälsosam kost passar bra. Det enda som bör undvikas är stora växlingar i användningen av mörkgröna grönsaker som innehåller rikligt med K-vitamin. Växtbaserade läkemedel och kosttillskott kan ha allvarliga och överraskande interaktioner med warfarin. Därför gäller det att undvika sådana preparat.

Warfarin är en antikoagulant som varit i användning i över ett halvt decennium. Det används för behandling av ventromboser och lungemboli samt för förebyggande av hjärncirkulationsstörningar vid förmaksflimmer. Nyare, så kallade direkta antikoagulantia är bekvämare att använda och håller därför i allt större utsträckning på att tränga undan warfarin. En vällyckad warfarinbehandling är dock fortfarande god medicinsk praxis till ett förmånligt pris. För en patient med konstgjord klaff är warfarin fortfarande den enda godkända, oralt doserade antikoagulanten.

Faktorer som upplevs begränsa användningen av warfarin är psykologiska faktorer (”råttgift”), behovet av täta INR-blodprov, många läkemedelsinteraktioner och samverkningar med kosten.

Inverkan av kosten på effekten av warfarin

Warfarin inverkar genom att förhindra aktiveringen av blodets koaguleringsfaktorer som är beroende av vitamin K. Av den orsaken är vitamin K i kosten en warfarin-antagonist: stora mängder sänker INR-värdet, dvs. minskar behandlingens effekt och genomslagskraft. En plötslig minskning av vitamin K i kosten höjer effekten av warfarin, höjer INR-värdet och ökar risken för blödningar.

Näringsämnen som innehåller de största mängderna vitamin K har samlats i tabell 1. Från tabellen har utelämnats kryddor som innehåller vitamin K, men som används i små mängder (torkad basilika och timjan 1 700 μg/100 g).

Tabell 1. K-vitaminhalter i näringsämnen Källa: www.fineli.fi, som även innehåller information om sammansättningen av andra näringsämnen.

Av de näringsämnen som används i betydande mängder innehåller de mörkgröna bladgrönsakerna mest vitamin K, medelvärdet är 193 μg/100 g. Enligt studien Finravinto 2012 varierar finländarnas genomsnittliga dos av vitamin K mellan 87–104 μg/dygn enligt ålders- och könsgrupper.

Det är en allmän missuppfattning att patienter som använder warfarin ska undvika näring som innehåller vitamin K. I värsta fall generaliseras detta att gälla alla grönsaker och till och med matoljor vilket leder till att kosten i onödan blir alltför fattig.

Det är en allmän missuppfattning att patienter som använder warfarin ska undvika näring som innehåller vitamin K.

De som använder warfarin bör tvärtom gynna den kost som innehåller grönsaker och som rekommenderas även för andra, varvid mängden vitamin K blir ganska stor. Warfarindosen anpassas enligt en hälsosam diet och inte tvärtom. Härvid blir betydelsen av variationer i den dagliga tillgången till vitamin K mycket liten. Om den grundläggande tillgången är knapp kan även små variationer ha en betydande inverkan på INR-värdet.

Det gäller att undvika stora variationer i K-vitaminhaltig kost, i praktiken betyder detta mörkgröna bladgrönsaker. En tumregel för mängden är följande: en tallrik med spenatsoppa eller motsvarande mängd bladgrönsaker stör inte INR-värdet.

Alla samverkningar mellan warfarin och kost kan dock inte förklaras med vitamin K. Produktresumén för Marevan uppmanar till att undvika tranbärssaft utifrån fallbeskrivningar i vilka INR-värdet har ökat avsevärt vid användning av saften. Praktiska erfarenheter av samma typ finns av inhemska bär som ätits i mycket stora mängder på en gång. Det finns inga hinder för måttlig användning.

Till missförståndet kring sambandet mellan warfarin och kost bidrar produktresumén och bipacksedeln för preparatet Marevan i vilka ”bland livsmedel som innehåller mest vitamin K” utöver saklig information medräknas även de i tabell 2 uppräknade.

Tabell 2. Näringsämnen som i produktresumén för Marevan påstås innehålla vitamin K. Källa: www.fineli.fi.

Kosttillskott och växtbaserade läkemedel

Olika slags kosttillskott marknadsförs starkt med hjälp av hälsopåståenden och föreställningar (”hälsokostprodukt”). Många av dessa preparat är i tablett- eller kapselform, med andra ord påminner de om läkemedel.  Deras effekt och säkerhet har dock inte testats på samma sätt som krävs för läkemedel. De önskade effekterna är i många fall svaga, beroende av föreställningar eller inte alls bevisade.

Man kan dock inte utgå från att kosttillskott är placebo även i fråga om biverkningar och samverkningar. Tvärtom så har många av dem undersökt skadlig samverkning tillsammans med warfarin (tabell 3) och för mångas del saknas utforskad information.

Tabell 3. Exempel på samverkningar av kosttillskott och växtbaserade läkemedelspreparat med warfarin.

Extrakt och preparat av äkta johannesört är de växtbaserade preparat som har undersökts mest. De rekommenderas för många ändamål, mest för behandling av lindrig depression och ångestfullhet. Äkta johannesört inducerar cytokrom P450-systemet i levern, framför allt enzymet CYP3A4 som påverkar flera läkemedelssubstansers metabolism. Ökad eliminering försvagar bland annat effekten av warfarin.

Rödrotssalvia (Salvia miltiorrhiza Bunge, ”danshen”) som hör till den traditionella kinesiska medicinen minskar elimineringen av warfarin och förhindrar cyklisk AMP, vilket leder till minskad aktivitet hos trombocyterna och risk för blödningar av två orsaker.

Många kosttillskott och växtbaserade läkemedelspreparat påverkar warfarinbehandlingen via farmakodynamisk interaktion genom att minska trombocyternas aktivitet. Härvid förändras inte INR-värdet som beskriver effekten av warfarinbehandlingen, men risken för blödning ökar. De mest använda preparaten av denna typ är fiskoljepreparat som innehåller långa kedjor av omega-3-fettsyror (EPA och DHA). Övriga exempel är kinakvanne (Angelica sinensis [Oliv.] Diels, ”dong quai”), kinesiskt tempelträd (Ginkgo biloba L., ”ginkgo”) och en del ginsengarter.

I syfte att förebygga biverkningar av samverkningar mellan läkemedel och warfarin rekommenderas att den övriga medicineringen hålls så stabil som möjligt och intensifierad INR-uppföljning när medicineringen ändras. Denna approach garanterar inte säkerheten i fråga om kosttillskott och växtbaserade läkemedelspreparat eftersom olika preparatsatser kan innehålla varierande mängder substanser. Preparaten kan till och med innehålla aktiva substanser som inte nämns i bipacksedeln (adulteration). Av den orsaken rekommenderas att personer som använder warfarin helt och hållet ska undvika användning av dessa preparat.

Mikko Syvänne

Mikko Syvänne

Professor, överläkare,
Finlands Hjärtförbund