Antikoagulanttia käyttävien on viisainta välttää kasvirohdoslääkkeitä ja ravintolisiä
Varfariinin hoitoalue on kapea ja sen pitoisuuksiin voivat vaikuttaa monet tekijät, mukaan lukien kasvirohdoslääkkeet ja ravintolisät. Uusien antikoagulanttien yhteisvaikutuksista on kertynyt vasta vähän tietoa. Myös niiden kohdalla kannattaa välttää ainakin tiedossa olevia vuotoriskiä lisääviä valmisteita.
Kasvirohdosvalmisteet ja ravintolisät voivat vaikuttaa paitsi varfariinin, myös uusien antikoagulanttien vaikutuksiin. Tällaiset yhteisvaikutukset ovat pääsääntöisesti huonosti dokumentoituja. Erityisesti ravintolisinä markkinoitavien niin kutsuttujen luontaistuotteiden koostumuksista ja vaikutuksista on vain vähän luotettavaa tietoa. Antikoagulaatiohoidosta vastaavan lääkärin olisi tärkeää tietää kaikki potilaan käytössä olevat lääke- ja ravintolisävalmisteet.
Antikoagulanteilla ja kasvirohdostuotteilla useita mahdollisia yhteisvaikutusmekanismeja
Euroopan lääkeviraston EMA:n sivuilla löytyvissä valmiissa tai työn alla olevissa kasvimonografioissa on joitakin mainintoja mahdollisista kasvirohdostuotteiden sekä antikoagulanttien, lähinnä varfariinin, välisistä yhteisvaikutuksista (taulukko 1). Yhteisvaikutusmekanismit vaihtelevat antikoagulantin imeytymisen vähenemisestä yleisen vuototaipumuksen lisääntymiseen. Nokkosta sisältäviin valmisteisiin kehotetaan suhtautumaan varauksella niiden sisältämän K-vitamiinin vuoksi.
Varfariinin (Marevan) valmisteyhteenvedossa on varoitettu myös neidonhiuspuun (Ginkgo biloba), valkosipulin (Allium sativum), dong quain eli kiinankarhunputken (Angelica sinensis), papaijan (Carica papaya) sekä danshenin eli kiinalaisen salvian (Salvia miltiorrhiza) mahdollisesta varfariinin verenvuotoriskiä lisäävästä vaikutuksesta. Ginseng (Panax spp.) mainitaan mahdollisena varfariinin tehoa vähentävänä tekijänä mäkikuisman lisäksi.
Mäkikuisma ja antikoagulantit
Mäkikuisma indusoi lääkettä metaboloivien entsyymien, erityisesti CYP3A4:n, toimintaa. Mäkikuismavalmisteiden käyttö varfariinihoidon aikana voi laskea plasman varfariinipitoisuutta noin kolmanneksella (Lassila ym. 2011a). Mäkikuismavalmisteen lopettamisen seurauksena INR voi puolestaan nousta. Jos mäkikuismavalmistetta välttämättä halutaan yhdessä varfariinin kanssa käyttää, joudutaan sekä valmisteen aloittamisen että lopettamisen jälkeen seuraamaan INR-tasoa tarkasti ja tekemään tarvittavat muutokset varfariinin annokseen.
Mäkikuisma indusoi myös P-glykoproteiinia (Lassila ym. 2011b). Dabigatraani on P-glykoproteiinin substraatti, joten mäkikuismavalmisteiden käyttö voi vähentää dabigatraanin tehoa. Dabigatraani ei metaboloidu sytokromi P450-järjestelmän kautta. Sekä rivaroksabaani että apiksabaani ovat sekä P-glykoproteiinin että CYP3A4:n substraatteja, joten mäkikuismavalmisteet voivat vaikuttaa niiden pitoisuuksiin plasmassa.
Kalaöljyvalmisteet (omega-3) lisäävät vuotoriskiä
Kalaöljyvalmisteita (omega-3) ei Suomessa yleensä luokitella lääkkeiksi. Mainoksissa annetaan ymmärtää, että omega-3:lla olisi suotuisa vaikutus sydämeen, verenkiertoon, aivoihin, niveliin ja ihoon. Kliinisten tutkimusten perusteella omega-3-valmisteista voi olla hyötyä sydän- ja verisuonisairauksien sekä hypertriglyseridemian hoidossa (De Caterina 2011).
Omega-3-valmisteiden käyttö voi pidentää vuotoaikaa (De Caterina 2011). Vaikka muutosten on arveltu yleisesti ottaen olevan pieniä, kliinisesti merkittäväksi se voi tulla esimerkiksi leikkaushoidon yhteydessä. Kliinikoiden mukaan omega-3:n käyttäjillä havaitaan erityisesti koko haava-alueen tihkuvuotoa. Erityisen suuri ongelma on silloin, kun leikataan kohdetta, jossa vuoto on välttämättä saatava tyrehtymään, kuten aivoissa.
Yhteisvaikutusjulkaisujen tulkitseminen on haasteellista
Luontaistuotteiden mahdollisista yhteisvaikutuksista lääkkeiden kanssa on tehty useita katsauksia (Hu ym. 2006, Izzo ja Ernst 2009, Kennedy ja Seely 2010, Skalli ym. 2007), joista osa on keskittynyt sydän- ja verenkiertosairauksien hoitoon käytettyihin lääkkeisiin tai pelkästään antikoagulantteihin (Holbrook 2005, Tachjian ym. 2010, Wittkowsky 2008). Julkaisujen tulkinnan vaikeus on siinä, että katsauksissa viitatut tutkimukset on voitu tehdä koostumukseltaan ja siksi myös vaikutuksiltaan vaihtelevilla valmisteilla, jotka puolestaan poikkeavat potilaan käytössä olevasta valmisteesta (Pelkonen 2011).
Usein yhteisvaikutustutkimuksia ei ole tehty, vaan tietämys mahdollisista yhteisvaikutuksista perustuu vain tapausselostuksiin. Toisaalta, vaikka terveillä vapaaehtoisilla tehdyssä tutkimuksessa ei saataisi viitteitä tutkitun luontaistuotteen ja lääkkeen yhteisvaikutuksesta, ei voida tehdä johtopäätöstä, että kyseinen yhdistelmä olisi turvallinen kaikilla potilailla (De Smet 2006, Kennedy ja Seely 2010). Esimerkiksi potilaan ikä, muut sairaudet tai lääkkeet voivat vaikuttaa yhteisvaikutusten ilmenemiseen.
Yleisesti ottaen kasvirohdosten käytöstä ajateltavissa oleva hyöty on vaatimaton. Monipuolisen ruokavalion lisäksi ei yleensä tarvita ravintolisiä. Näin ollen suositeltavinta olisi kokonaan pidättäytyä kyseisten valmisteiden käytöstä silloin, kun potilas käyttää veren hyytymistä estäviä lääkkeitä.
