Käypä hoito -suositus tukee lääkärin ja potilaan välistä vuoropuhelua
Käypä hoito -suositukset sisältävät tutkimustietoon perustuvia, lääkkeiden tehon ja turvallisuuden huomioivia suosituksia. Järkevän lääkehoidon toteuttaminen vaatii suositusten soveltamista potilaskohtaisesti, kustannusvaikuttavuuden pohdintaa sekä hyötyjen, haittojen ja tavoitteiden arvioimista yhdessä potilaan kanssa.
Hoitosuosituksilla on kansainvälisesti merkittävä rooli terveydenhuollon sisällön ohjaamisessa. Yhdysvaltalaisen Institute of Medicinen määritelmän mukaan hoitosuositukset (clinical practice guidelines) ovat kannanottoja, jotka sisältävät potilaiden hoidon optimoimiseen tähtääviä suosituksia. Suositukset perustellaan yhteenvedolla niiden taustalla olevasta näytöstä sekä arviolla vaihtoehtoisten toimien hyödyistä ja haitoista.
Käypä hoito -suositukset keskittyvät tehon, vaikuttavuuden ja turvallisuuden arviointiin
Suomalainen Lääkäriseura Duodecim on yhdessä erikoislääkäriyhdistysten kanssa laatinut, julkaissut ja ylläpitänyt Käypä hoito -suosituksia runsaan 20 vuoden ajan. Käypä hoito -suositukset sisältävät näytönastekatsauksia, joihin kootaan ja arvioidaan niitä tutkimuksia, joihin suositukset perustetaan. Koska lääkkeelliset interventiot on useimmiten tutkittu ja dokumentoitu paremmin kuin muut hoitoon ja kuntoutukseen liittyvät interventiot, valtaosa näytönastekatsauksista liittyy lääkehoitoon – seikka, josta hoitosuosituksia on aiheellisestikin kritisoitu.
Hoitosuositukset keskittyvät yleensä hoidon tehon, vaikuttavuuden ja turvallisuuden arvioimiseen kussakin terveysongelmassa ja potilaspopulaatiossa. Kustannukset ja kustannusvaikuttavuus huomioidaan enemmän tai vähemmän satunnaisesti. Niinpä yhtäältä yhteiskunnan ja toisaalta lääkärin ja potilaan päätettäväksi jää, onko hoito riittävän kustannusvaikuttavaa ollakseen järkevää. Sen sijaan esimerkiksi Britannian NICE (National Institute of Health and Care Excellence) pyrkii omissa hoitosuosituksissaan ja terveysteknologia-arvioinneissaan järjestelmälliseen kustannusvaikuttavuuden arviointiin. Vaikuttavuuteen nähden liian kalliiksi osoittautuvia hoitoja ei oteta julkisen terveydenhuollon piiriin.
PICO ohjaa arviointia
Hoitosuosituksia laaditaan vastaamalla niin sanottuihin PICO-kysymyksiin (taulukko 1). PICO (patients, intervention, comparison, outcomes) määritetään kussakin suosituksessa sillä tarkkuudella kuin se on järkevää ja mahdollista. Taulukon 1 mukainen PICO-kysymys kuuluu selkokielellä: ”Lievittääkö pregabaliinilääkitys fibromyalgiasta kärsivän potilaan kipua verrattuna lumehoitoon, ja onko lääkityksestä haittoja?” Käytännössä hoitosuosituksia varten määritetään myös se, millaisilla asetelmilla tehdyt tutkimukset otetaan huomioon. Esimerkin tapauksessa tutkimustyypit tehon osalta rajoittuvat satunnaistettuihin kontrolloituihin asetelmiin, ja seuranta-aika on vähintään useita viikkoja. Haittojen osalta tulisi huomioida myös havainnoivat tutkimusasetelmat ja vakavien haittojen osalta jopa tapaussarjat, jos niitä on käytettävissä.
Hoitosuositusten soveltaminen edellyttää kliinikolta osaamista ja potilaalta sitoutumista
Esimerkki tuo esille eräitä hoitosuositusten ongelmia. Ensiksi: suosituksissa on harvoin mahdollista yksilöidä potilasryhmää riittävän tarkasti käytännön kliinisen toiminnan kannalta. Hoitavan lääkärin pohdittavaksi jää, voidaanko tutkimusten tuloksia ja siis hoitosuositusta soveltaa yksittäisen potilaan kohdalla vai onko jotain syytä, miksi hoito ei hänen kohdallaan olisikaan yhtä vaikuttavaa tai turvallista kuin tutkimukset antaisivat odottaa. Toiseksi: tutkimukset tehdään optimaalisissa olosuhteissa, jotka eroavat käytännön kliinisestä toiminnasta. Hoitavan lääkärin arvioitavaksi jää esimerkiksi se, tuleeko potilas käytännössä toteuttamaan lääkehoitoa riittävän hyvin. Kolmanneksi: potilas voi arvottaa hoidon toivottujen hyötyjen ja mahdollisten haittojen suhteen eri tavoin kuin suosituksen laatijat ovat tehneet. Niinpä hoitavan lääkärin tulisi ennen hoidon aloitusta keskustella potilaan kanssa hoidon hyödyistä, haitoista, riskeistä ja tavoitteista.
Satunnaistetuissa tutkimuksissa osoitetun hoidon tehon ja arkielämässä todettavan hoidon vaikuttavuuden väliseen kuiluun ovat osallisina ainakin potilasvalinta ja hoitoon sitoutuminen. Kustannusvaikuttavuuden kannalta järkevää lääkehoitoa ei välttämättä ole hoidon ulottaminen potilaisiin, joiden taudinkuva on merkittävästi lievempi tai vaikeampi kuin niiden, joiden kohdalla teho on osoitettu. Myöskään ottamatta jäänyt tai liian harvoin otettu lääke ei tuo tavoiteltuja hyötyjä, mutta se voi tuoda mukanaan haittoja lääkkeen haittavaikutuksena tai sairauden pahenemisena.
Lääkärin ja potilaan välisessä dialogissa tehtävä yhteinen hoitopäätös ohjannee järkevän lääkehoidon toteutumista sekä potilasvalinnan että hoitomyöntyvyyden osalta. Tähän Käypä hoito ‑suositukset pyrkivät tuomaan työkaluja.
