Näin tunnistat suun limakalvon lääkehaitat

Lääkehaitta suun limakalvolla voi esiintyä muun muassa punoituksena, haavaumana tai ikenen liikakasvuna. Lääkeaine voi aiheuttaa myös vakavampia systeemireaktioita, joissa kivuliaat suun haavaumat ja yleistilan lasku vaativat lääkärin hoitoa. Hammaslääkärin on tärkeä tunnistaa suun limakalvon lääkehaitat, jotta potilaat saavat asianmukaisen jatkohoidon.

Lääkeaineiden haittavaikutukset suun limakalvoilla voivat syntyä lääkeaineen ja limakalvon suorasta kontaktista tai systeemiteitse verenkierron kautta. Monien lääkkeiden samanaikainen käyttö ja eri lääkeaineiden yhteisvaikutukset kuitenkin hankaloittavat limakalvomuutosten diagnostiikkaa.

Lääkeaineen aiheuttama haitta voi liittyä lääkkeen farmakologiseen vaikutukseen, jolloin se on ennustettavissa ja annosriippuvainen. Tästä esimerkkinä on mikrobilääkehoidon aiheuttama suun hiivasieni-infektio. Osaa haittavaikutuksista ei kuitenkaan voi johtaa lääkkeen tunnetuista farmakologisista vaikutuksista. Tällainen on esimerkiksi immunologinen reaktio Stevens-Johnsonin oireyhtymässä.

Suun alueen lääkehaitta voi myös ilmaantua vasta pitkän ajan kuluttua lääkityksestä, jolloin hammaslääkärin on tärkeää tunnistaa esimerkiksi bisfosfonaattien ja denosumabin aiheuttama leukaluun osteonekroosi.

Immunosuppressiiviset lääkkeet altistavat hiivasienitulehdukselle

Hiivasienitulehdus suussa voi esiintyä akuuttina joko sammaksena, vaaleana pseudomembranoottisena irtoavana pintana tai punoittavana erytematoottisena alueena. Krooninen hiivasienitulehdus ilmenee edellisten lisäksi hyperplastisena, nodulaarisena tai plakkimaisena. Pinnan rikkoutuessa syntyy suun kirvelyä ja aristusta.

Mikrobilääkehoito, inhaloitavat tai paikallisesti suun limakalvolla käytetyt kortikosteroidit ja suun kuivuutta haittavaikutuksenaan aiheuttavat lääkkeet altistavat suun hiivasienitulehdukselle. Myös elinsiirtojen ja syöpähoitojen yhteydessä käytetyt immunosuppressiiviset lääkkeet lisäävät suun hiivasienitulehdusriskiä.

Solunsalpaajat aiheuttavat haavaumia liikkuvan limakalvon alueelle

Suun limakalvon haavaumia voivat aiheuttaa paikallisesti käytettyinä asetyylisalisyylihappo, kamferi ja nikotiini, jotka kuitenkin kaikki ovat nykyisin harvinaisia limakalvomuutosten aiheuttajia. Immunosuppressiivisista lääkeaineista metotreksaatti sekä syöpätautien hoidossa käytettävät solunsalpaajat voivat aiheuttaa haavaumia suun limakalvolle, tyypillisesti liikkuvan limakalvon alueella. Metotreksaatti yhdistettynä foolihapon puutostilaan lisää limakalvovaurioiden riskiä (kuva 1).

Kuva 1.  Metotreksaatin aiheuttama haavauma kielen sivussa

Limakalvohaavaumaan liittyy kipua ja elämänlaadun heikkenemistä, ja se altistaa limakalvolähtöisille infektioille. Limakalvovaurioiden paikallisia riskitekijöitä ovat huonosti sopivat hammasproteesit, oikomiskojeet, huono omahoidon taso ja tupakointi.

Kemoterapian epäsuorana haittavaikutuksena potilaalle kehittyy herkästi sekundäärinen suun sieni-infektio, ja alttius virusinfektioille kasvaa (kuva 2). Matala neutrofiilitaso hoidon alkaessa sekä vähentynyt syljeneritys ennakoivat haavauman kehittymistä. Tutkimuksissa on havaittu solunsalpaajien hidastavan syljeneritystä sekä muuttavan syljen koostumusta muun muassa pienentämällä syljen bikarbonaattikonsentraatiota. Tämä heikentää syljen puskurikapasiteettia ja kykyä neutraloida ruokailun aikaansaamaa happohyökkäystä.

Kuva 2.  Pään alueen solunsalpaaja- ja sädehoidon aiheuttama mukosiitti.

Hoida tulehdukset ennen ikenen liikakasvua aiheuttavien lääkkeiden aloitusta

Sydän- ja verisuonisairauksien ja etenkin kohonneen verenpaineen hoidossa käytettävät kalsiumkanavansalpaajat sekä elinsiirtojen ja autoimmuunisairauksien hoidossa käytettävä immunosupressiivinen lääkeaine siklosporiini voivat aiheuttaa haittavaikutuksenaan ienhyperplasiaa eli ikenen liikakasvua (kuvat 3 ja 4). Liikakasvu hankaloittaa normaalia hampaiden puhdistamista, toimii plakkia retentoivana tekijänä ja edesauttaa ientulehduksen syntymistä. Se ei itsessään aiheuta kipua, mutta sekundäärinen tulehdus voi olla kivulias.  Myös epilepsialääkkeinä käytettävien fenytoiinin ja natriumvalproaatin haittavaikutuksena on kuvattu ienhyperplasiaa (taulukko 1).

Hoitona on liikakasvun kirurginen poisto, hampaiden kiinnityskudosten hoito, omahoidon tehostaminen ja joskus lääkkeen vaihto. Ennen liikakasvua aiheuttavien lääkkeiden käytön aloittamista on syytä varmistaa, että potilaan hampaiden mahdolliset tulehdukset on hoidettu.

Kuva 3.  Amlodipiini- ja siklosporiinihoidon aikana ilmaantunut ikenen liikakasvu munuaisensiirtopotilaalla.

Kuva 4.  Kalsiumkanavansalpaaja felodipiinin ja puutteellisen suuhygienian aiheuttama laaja ikenen liikakasvu.

Leukaluun osteonekroosi voi edetä alkuun oireettomana

Leukaluun osteonekroosi eli luukuolio on suonensisäisesti annosteltavien bisfosfonaattien ja monoklonaalisen vasta-aineen, denosumabin, tunnettu haittavaikutus. Myös suun ja leukojen alueen laskimoepämuodostumien hoidossa käytetyn skleroterapian harvinaisena toksisena komplikaationa voi kehittyä leukojen osteonekroosi.

Leukaluun osteonekroosi ilmenee usein ensin suun haavaumana, johon liittyy kipua, tuntohäiriötä, turvotusta ja punoitusta (kuva 5). Potilas voi myös olla aluksi melko oireeton.

Kuva 5. Skleroterapian komplikaationa kehittynyt suulaen osteonekroosi.

Pitkän latenssiajan vuoksi likenoidi lääkeainereaktio on vaikeaa yhdistää lääkkeeseen

Iho- ja autoimmuunitautien kaltaiset reaktiot suun limakalvoilla voivat ilmentyä likenoidina reaktiona, leukoplakian kaltaisina vaaleina juosteina tai plakkeina tai lupus erythematosuksen kaltaisena muutoksena. Ne voivat myös muistuttaa ihon ja suun limakalvojen autoimmuunirakkulatauteja, kuten pemfigoidia, pemfigusta tai erythema multiformea.

Likenoidi suun limakalvomuutos on punajäkälän kaltainen muutos, joka ilmenee verkkomaisina vaaleina juosteina, punoittavana atrofisena leesiona tai erosiivisena muutoksena, jossa mukana on haavapinta. Punajäkälästä poiketen likenoidi lääkeainereaktio on yleensä toispuolinen ja epäsymmetrinen.

Likenoidi lääkeainereaktio voi ilmaantua muutamassa viikossa lääkityksen aloittamisesta, mutta latenssiaika saattaa olla jopa vuosia, jolloin reaktiota voi olla vaikea yhdistää lääkkeeseen. Muutos häviää hitaasti lääkityksen loputtua, jopa vasta kuukausien kuluttua. Yleisimmin likenoidiin reaktioon liitettyjä lääkeaineita ovat verenpaine- ja tulehduskipulääkkeet (taulukko 2).

Lääkeaineen lisäksi suun likenoidin muutoksen voi aiheuttaa suun limakalvolla amalgaami tai muu hammashoidossa käytettävä materiaali (kromi, koboltti, kulta). Tällöin kyseessä on kontaktiallergia.

Diagnoosin jäljille voi päästä tyypillisten iho-oireiden avulla

Erythema multiforme (EM) on harvinainen, akuutti ihon ja limakalvojen oireyhtymä. Tautia tavataan nuorilla terveillä aikuisilla, ja noin puolella potilaista on voitu tunnistaa jokin taudille altistava tekijä, yleisimmin infektio tai lääkeaine.  EM minorissa muutoksia on vain iholla, EM majorissa myös limakalvoilla. Tyypillinen ihomuutos on hyvin rajoittuva, kokardimainen leesio raajojen ja kasvojen alueella (kuva 6). Suun limakalvolla tavataan eriasteisia rakkuloita sekä haavaumia ja huulien alueella rupimuodostumaa. 

Kuva 6. Erythema multiformen kokardimainen ihomuutos, jossa näkyy renkaita sisäkkäin.

Stevens-Johnsonin oireyhtymä (SJS) sekä toksinen epidermaalinen nekrolyysi (TEN) ovat harvinaisia mutta vakavia lääkeainereaktioita, joissa on EM:n kaltaisia limakalvomuutoksia ja oireita ja joihin liittyy 10–30 %:n kuolleisuus (kuva 7). Lääkeaineista sulfonamidien, penisilliinien, amoksisilliinin, kefalosporiinien, fenytoiinin, karbamatsepiinin, valproaatin ja tulehduskipulääkkeiden käyttöön on yhdistetty harvinaisena haittavaikutuksena SJS tai TEN. Tila edellyttää aiheuttajaksi epäillyn lääkityksen välitöntä lopettamista ja päivystyksellistä sairaalahoidon tarpeen arviointia.

Kuva 7.  Stevens-Johnsonin syndrooman liittyvät kivuliaat, fibriinipeitteiset suun haavaumat.

Hyvä hammashoito voi ehkäistä suunalueen lääkehaittoja

Ennen immunosuppressiivisten ja syövän lääkehoitojen aloittamista potilaan suun ja hampaiden infektiot tulee hoitaa. Kalsiumkanavansalpaajia verenpainelääkkeinä käytettäessä potilaan tulee käydä säännöllisesti hammashoidossa, jotta mahdolliseen ikenen liikakasvuun voidaan puuttua ajoissa.

Vaikeiden suun limakalvojen lääkereaktioiden diagnostiikasta ja hoidosta vastaavat yhteistyössä hammaslääkäri sekä ihotauti-, korva- ja/tai sisätautilääkäri.