Psykiatrisen diagnostiikan epävarmuus

Miten erotetaan toisistaan normaali ja poikkeava mieliala, tunteminen tai toimiminen? Ihmisen aivojen, mielen ja kehon yhteyksien biologia tunnetaan nykyisin paljon aiempaa paremmin, mutta miten psykiatriassa vedetään rajaa mielenterveyden ja sairauden välille?

Mielenterveyden ja sairauden liikkuvan rajan määrittely muuttuu jatkuvasti yhteiskunnallisen tilanteen, ajan, paikan ja ajattelutapojen mukaan. Enää ei esimerkiksi diagnosoida naisen hysteriaa vaeltavasta kohdusta johtuvaksi sairaudeksi tai tulkita homoseksuaalisuutta mielenterveyshäiriöksi.

Toisaalta psykiatriseen tautiluokitusjärjestelmään on tullut uusia diagnooseja, kuten posttraumaattinen stressireaktio tai syömishäiriöt. Samaan tapaan maanis-depressiivinen mielisairaus ei ole kadonnut, mutta se on muuttanut muotoaan ja ymmärretään nykyisin entistä laveampana joukkona kaksisuuntaisia mielialahäiriöitä.

Neurotieteellinen ja psykiatrinen tutkimus on viime vuosikymmeninä tuottanut valtavasti uutta tietoa ihmismielen ja ruumiin kokonaisuudesta ja siitä, miksi toiset meistä sairastuvat ja toiset eivät. Vielä ei kuitenkaan ole paikannettu selkeitä biomarkkereita, joiden avulla diagnostiikkaa voitaisiin tehdä. Siksi diagnoosi perustuu edelleen potilaan ja lääkärin väliseen vuoropuheluun.

Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa diagnoosin asettaminen on hoidon kannalta välttämätöntä. Diagnoosin perusteella aloitetaan ja kohdennetaan potilaan yksilöllinen lääkehoito, ja diagnoosi on myös edellytyksenä yhteiskunnan tukemalle psykoterapialle. Perusterveydenhuollossa lievää masennusta saatetaan joskus hoitaa ilman varsinaista diagnoosia, kun potilaan kanssa yhteisymmärryksessä aloitetaan lääkehoidon vaikutuksia selvittelevä lääkehoitokokeilu.

Lääkehoito saattaa toisinaan vaikuttaa itse diagnostiikkaan. Esimerkiksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön yhtenä syynä voi olla masennuslääkkeiden aiheuttama hypomania. Toisaalta diagnoosia voidaan joutua miettimään uudelleen, jos kohdennettu lääkehoito ei useista yrityksistä huolimatta tunnu toimivan. Hoitotyön käytännössä diagnoosi ja lääkehoito ovat siis vuorovaikutuksessa.   

Diagnoosikriteerit ovat neuvottelun tulosta

Psykiatrinen diagnostiikka on monella tapaa sopimuksenvaraista rajanvetoa. Tautiluokitukset neuvotellaan aina erilaisissa historiallisissa tilanteissa uudelleen.

Nykypsykiatriassa diagnostiikka perustuu tiedeyhteisössä neuvoteltuihin ja kansainvälisesti yhtenäistettyihin tautiluokituskäsikirjoihin, joissa kuvaillaan ja luokitellaan mielenterveyshäiriöt oireiden perusteella. Tällä hetkellä käytössä on American Psychiatric Associationin vuonna 2013 päivitetty DSM-5-käsikirja ja WHO:n ICD-10-luokituksen mielenterveys- ja käyttäytymishäiriöitä käsittelevä osa.

Nykyisen tautiluokitusjärjestelmän perusperiaatteena on, että mielenterveyshäiriöt luokitellaan puhtaasti oireiden perusteella pohtimatta sitä, mitä niiden syistä tai hoitomahdollisuuksista ajatellaan.

Oirekuvauksiin perustuvan luokittelujärjestelmän pyrkimyksenä on ollut parantaa psykiatrisen diagnostiikan luotettavuutta. Oleellista onkin, että se on standardoitu niin, että kaikki lääkärit kaikkialla käyttävät samanlaisia määritelmiä, seuloja ja haastatteluja tietyn mielenterveyshäiriön diagnosoimiseen.

Oirekuvauksiin perustuva diagnostinen järjestelmä on saanut osakseen myös kritiikkiä. Normaalista poikkeavan mielenterveyden määritelmä on sitten toisen maailmansodan laventunut huomattavasti, kun entistä lievempiä oirehtimisen muotoja on otettu mukaan tautiluokituskäsikirjaan. Yhä useammat normaaliin elämään kuuluvat reaktiot tai tuntemukset luokitellaan mielenterveyshäiriöiksi, jolloin psykiatrisen hoidon tarve laajenee esimerkiksi ujouteen tai läheisen kuoleman jälkeisiin surureaktioihin.  

Nykyinen tautiluokitusjärjestelmä tuottaa ongelmia myös tieteellisessä tutkimuksessa. Neurotieteellisen ja psykiatrisen tutkimuksen sekä psyykenlääkkeiden tutkimuksen lähtökohtana on tautiluokituksen määritelmä tutkittavasta mielenterveyshäiriöstä. Sen perusteella tutkimukseen rekrytoidaan sopiva joukko oirekriteerit täyttäviä potilaita. Tällöin ei päästä tarkastelemaan mielenterveyden oirehtimisen perusbiologiaa ihmisen aivojen, mielen ja ruumiin interaktiossa eikä mielenterveyshäiriöiden taustalla olevia psykologisia ja sosiaaliskulttuurisia tekijöitä.

Yhdysvaltojen suurin mielenterveystutkimuksen rahoittaja, National Institute of Mental Health, on hiljattain linjannut tutkimusrahoituskriteereitään uudelleen ja panostaa nyt enemmän perustutkimukseen, jossa pyritään tarkastelemaan mielenterveyden ja sairauden rajaa olemassa olevien DSM-luokitusten ulkopuolella. Toiveena olisi, että esimerkiksi molekyyligenetiikan tai aivokuvantamisen avulla saatuja tutkimustuloksia voitaisiin jatkossa hyödyntää uudenlaisen ja tarkemman diagnoosijärjestelmän laatimisessa.

Diagnoosikriteerien suhde elävän elämän tilanteisiin

Psykiatrinen diagnostiikka käytännön hoitotyössä on vaativaa. Lääkärin on tulkittava potilaan kertomusta vastaanottotilanteessa oikein. Lisäksi on huomioitava, että elävä elämä ja tarkkarajaiset standardoidut diagnostiset luokitukset tai näyttöön perustuvat hoitosuositukset eivät aina käy yksiin.

Tautiluokitusjärjestelmään perustuva tieteellinen tutkimus ja siitä johdetut hoitosuositukset eivät vastaa kliinistä todellisuutta, jossa potilailla saattaa olla useita samanaikaisia mielenterveyshäiriöitä ja muita sosiaalisia ja terveydellisiä ongelmia. Lisäksi tilastolliseen järkeilyyn perustuva tutkimus käsittelee psyyken oirehtimista väestötasolla. Kliinisessä päätöksenteossa pitää ottaa huomioon potilaan yksilölliset perinnölliset mekanismit ja ympäristön vaikutukset, niin diagnoosia tehtäessä kuin lääkehoitoa suunniteltaessa.

Potilaan psykiatrinen diagnoosi asetetaan vastaanotolla tilanteessa, jossa tautiluokituksessa listattuja mielenterveyshäiriön oireita tulkitaan potilaan ja lääkärin ja joskus myös sairaanhoitajien ja perheenjäsenten välisessä keskustelussa. Näyttöön perustuvan lääketieteen periaattein kootut Käypä hoito -suositukset ohjeistavat käyttämään diagnoositilanteessa yhtenäistettyjä haastattelu- ja kyselylomakkeita. Lomakkeet toimivat viestinvälittäjinä potilaan ja lääkärin välisessä keskustelussa, sillä ne sanoittavat vaikeasti tulkittavia tai epämääräisinä näyttäytyviä oireita. Lomakkeiden avulla joskus abstrakteiltakin vaikuttavat tautiluokitukset ja mielenterveyshäiriön oireet konkretisoituvat kaikille asianomaisille.

Toisaalta diagnostiset kyselylomakkeet saattavat ohjata potilaita tulkitsemaan normaalielämään kuuluvia asioita ja oirehtimista mielenterveyshäiriöksi. Potilaat reagoivat internetin tietovirrassa ja mediassa esillä oleviin psykiatrisiin oirekokonaisuuksiin ja verkossa tarjolla oleviin diagnostisiin kyselyihin. Valveutunut potilas saattaa tulla vastaanotolle itse tehdyn valmiin diagnoosin kanssa. Toisinaan se voi osua oikeaan, mutta lääkäri voi myös joutua perustelemaan, miksi jokin toinen diagnoosi on ehkä osuvampi, tai vakuuttamaan potilaan siitä, että oireet ovat osa normaalia elämää.

Yhteinen järjestelmä tuo vakautta

Yhtenäistetty tautiluokitusjärjestelmä kehitettiin, jotta yksittäiset psykiatrit tulkitsisivat yksittäisen potilaan oireita yhtenäisesti ja psykiatriset diagnoosit olisivat luotettavampia. Tautiluokitus itsessään ei kuitenkaan tavoita yksittäisen potilaan kokonaisuutta, jossa oirehtimisen kannalta merkityksellisiä ovat elämänhistoria ja sosiaaliset suhteet, työelämän vaatimukset tai hormonaalinen tilanne, alkoholinkäyttö, stressinsietokyky, perimä tai vaikkapa uusimman hypoteesin mukaan suolistobakteeristo.

Yhtenäistetty tautiluokitus ja näyttöön perustuvat hoitosuositukset tuovat vakautta mielenterveyshäiriöiden tulkinnanvaraisuuteen ja diagnostiikan epävarmuuteen. Ne ovat välineitä, joilla tulkinnanvarainen, sekainen ja epävakaa todellisuus voidaan hetkeksi vakiinnuttaa niin, että psykiatria kaikesta huolimatta toimii sekä tieteenä että hoitokäytäntönä. Psykiatrinen diagnostiikka on koordinointityötä, jossa tasapainoillaan väestötasolla yleistetyn tiedon ja yksittäisten potilaiden erityisyyden välillä.

Kysymys siitä, miten normaali erotetaan poikkeavasta ja terve sairaasta, ratkeaa kuitenkin viime kädessä aina tilannekohtaisesti. Se on hyvin käytännöllinen kysymys, johon psykiatrit, hoitavat lääkärit ja potilaat vastaavat päivittäin arkisessa elämässä.