Varfariini, ravinto ja ravintolisät

Varfariinin käyttöön liittyviä ruokarajoituksia liioitellaan ja pelätään turhaan. Normaali terveellinen ravinto käy. Vain suurta vaihtelua runsaasti K-vitamiinia sisältävien tummanvihreiden kasvisten käytössä on vältettävä. Kasvirohdosvalmisteiden ja ravintolisien interaktiot varfariinin kanssa voivat olla vakavia ja yllättäviä. Näitä valmisteita onkin syytä välttää.

Varfariini on yli puoli vuosisataa käytössä ollut antikoagulantti, jota käytetään laskimotukosten ja keuhkoembolian hoitoon sekä eteisvärinässä aivoverenkiertohäiriöiden estoon. Uudemmat, niin sanotut suorat antikoagulantit, ovat käyttömukavuutensa vuoksi lisääntyvästi syrjäyttämässä varfariinia. Hyvin onnistuva varfariinilääkitys on kuitenkin edelleen käypää hoitoa ja hinnaltaan edullista. Tekoläppäpotilailla varfariini on edelleen ainoa hyväksytty suun kautta annosteltava antikoagulantti.

Varfariinin käyttöä rajoittaviksi koetaan psykologiset seikat (”rotanmyrkky”), tiheiden INR-verikokeiden tarve, runsaat lääkeinteraktiot ja yhteisvaikutukset ravinnon kanssa.

Ravinnon vaikutukset varfariinin tehoon

Varfariini vaikuttaa estämällä K-vitamiinista riippuvien veren hyytymistekijöiden aktivoitumista. Siksi ravinnon K-vitamiini on varfariinin vastavaikuttaja: suuret määrät pienentävät INR-arvoa eli vähentävät hoidon tehoa ja vaikuttavuutta. Ravinnon K-vitamiinin äkillinen väheneminen taas lisää varfariinin vaikutusta, suurentaa INR-arvoa ja altistaa verenvuodoille.

Eniten K-vitamiinia sisältäviä ravintoaineita on koottu taulukkoon 1. Siitä on jätetty pois K-vitamiinipitoisia mutta käyttömäärältään vähäisiä mausteita (kuivattu basilika ja timjami 1 700 μg/100 g).

Merkittävässä määrin käytetyistä ravintoaineista eniten K-vitamiinia on tummanvihreissä lehtikasviksissa, joiden keskiarvo on 193 μg/100 g. Finravinto 2012 -tutkimuksen mukaan suomalaisten keskimääräinen K-vitamiinin saanti vaihtelee ikä- ja sukupuoliryhmittäin 87–104 μg/vrk.

Tavallinen väärinkäsitys on, että varfariinia käyttävän potilaan tulisi välttää K-vitamiinipitoista ravintoa. Pahimmillaan tämä yleistetään kaikkiin kasviksiin ja jopa ruokaöljyihin, jolloin ravinto köyhtyy täysin tarpeettomasti.

Varfariinin käyttäjän tulisi päinvastoin suosia muillekin suositeltua kasvispitoista ravintoa, jolloin K-vitamiinin määrä muodostuu melko suureksi. Varfariiniannos sovitetaan terveellisen ruokavalion mukaiseksi, ei päinvastoin. Tällöin K-vitamiinin saannin päivittäisen vaihtelun merkitys jää vähäiseksi. Jos perussaanti on niukkaa, jo pienet vaihtelut voivat vaikuttaa merkittävästi INR-arvoon.

K-vitamiinipitoisen ravinnon suuria vaihteluita tulisi välttää, käytännössä tämä tarkoittaa tummanvihreitä lehtivihanneksia. Määrällisenä nyrkkisääntönä voidaan pitää seuraavaa: lautasellinen pinaattikeittoa tai vastaava määrä lehtivihanneksia ei heilauttele INR-arvoa.

Kaikki varfariinin ja ravinnon yhteisvaikutukset eivät kuitenkaan selity K-vitamiinilla. Marevanin valmisteyhteenveto kehottaa välttämään karpalomehua tapausselostusten perusteella, joissa INR-arvo on tätä käytettäessä huomattavasti noussut. Samantyyppistä käytännön kokemusta on kotimaisista marjoista kerralla runsaasti nautittuina. Kohtuulliselle käytölle ei ole esteitä.

Varfariinin ja ravinnon väliseen yhteyteen liittyvää sekaannusta eivät lievitä Marevan-valmisteen valmisteyhteenveto ja pakkausseloste, joissa ”runsaimmin K-vitamiinia sisältäviin elintarvikkeisiin” luetaan asiallisen tiedon lisäksi taulukossa 2 luetellut.

Ravintolisät ja kasvirohdosvalmisteet

Erilaisia ravintolisiä markkinoidaan voimakkaasti terveysväittein ja mielikuvin (”luontaistuote”). Monet näistä valmisteista ovat muodoltaan tabletteja tai kapseleita eli muistuttavat lääkkeitä.  Niiden tehoa ja turvallisuutta ei kuitenkaan ole testattu lääkkeiltä vaadittavalla tavalla. Toivotut vaikutukset ovat monesti heikkoja, uskomusten varassa tai kokonaan osoittamatta.

Ei kuitenkaan voi lähteä siitä, että ravintolisät olisivat lumetta myös haittavaikutusten ja yhteisvaikutusten suhteen. Päinvastoin, useilla niistä on tutkittua haitallista yhteisvaikutusta varfariinin kanssa (taulukko 3), ja monien kohdalla tutkittua tietoa ei ole.

Kasviperäisistä valmisteista parhaiten tutkittuja ovat mäkikuismauutteet ja -valmisteet, joita on suositeltu moniin tarkoituksiin, eniten lievän masennuksen ja tuskaisuuden hoitoon. Mäkikuisma indusoi maksan sytokromi P450 -järjestelmää, ennen kaikkea CYP3A4-entsyymiä, joka vaikuttaa useiden lääkeaineiden metaboliaan. Lisääntynyt eliminaatio heikentää muun muassa varfariinin vaikutusta.

Perinteiseen kiinalaiseen lääkintään kuuluva kiinansalvia (Salvia miltiorrhiza Bunge, ”danshen”) vähentää varfariinin eliminaatiota ja estää syklistä AMP:tä, mikä johtaa verihiutaleiden vähentyneeseen aktiivisuuteen ja kahta kautta vuotovaaraan.

Monet ravintolisät ja kasvirohdosvalmisteet vaikuttavat varfariinihoitoon farmakodynaamisen interaktion kautta vähentämällä verihiutaleiden aktiivisuutta. Tällöin varfariinihoidon tehoa kuvastava INR-arvo ei muutu, mutta verenvuodon vaara lisääntyy. Eniten käytettyjä tällaisia valmisteita ovat pitkäketjuisia omega-3-rasvahappoja (EPA ja DHA) sisältävät kalaöljyvalmisteet. Muita esimerkkejä ovat kiinankarhunputki (Angelica sinensis [Oliv.] Diels, ”dong quai”), neidonhiuspuu (Ginkgo biloba L., ”ginkgo”) ja osa ginsenglajeista.

Lääkkeiden ja varfariinin yhteisvaikutusten haittojen estämiseksi suositellaan muun lääkityksen pitämistä mahdollisimman vakaana ja lääkityksen muuttuessa tehostettua INR:n seurantaa. Tämä lähestymistapa ei takaa turvallisuutta ravintolisien ja kasvirohdosvalmisteiden suhteen, koska näiden sisältämät ainemäärät saattavat vaihdella valmiste-erittäin. Valmisteet voivat jopa sisältää vaikuttavia aineita, joita pakkausselosteet eivät mainitse (adulteration). Siksi varfariinia käyttävien on suositeltavaa kokonaan välttää näiden valmisteiden käyttöä.