Ikääntyvien miesten testosteronikorvaushoito
Ikääntyvien miesten testosteronihoidon aloittamista tulee harkita tarkkaan. Hoidolla tavoitellaan viitearvon alakolmanneksessa olevia testosteronipitoisuuksia. Hoidon aikana seurataan testosteronipitoisuuden lisäksi punasolujen määrää (hematokriitti), PSA-arvoa ja virtsaamisoireita. Hoidon pitkäaikaisturvallisuudesta tarvitaan lisää tutkimustietoa.
Testosteronivalmisteiden myynti lisääntyy Suomessa jatkuvasti. Testosteronin puute lisää miesten seksuaalioireita ja suurentaa osteoporoosin, anemian ja kehon koostumuksen epäedullisten muutosten riskiä. Testosteronihoidon on toisaalta kuvattu lisäävän lihasvoimaa ja -massaa, parantavan luun laatua, korjaavan anemiaa sekä vaikuttavan positiivisesti jaksamiseen, mielialaan ja unen laatuun.
Viime vuosina on julkaistu useita satunnaistettuja tutkimuksia, joissa varsinkin iäkkäiden miesten testosteronihoitoon on liittynyt lisääntynyt sydän- ja verisuonitautikuolleisuus. Ensimmäisessä tutkimuksessa hoidettujen miesten keski-ikä oli 74 vuotta. Hoitoryhmässä todettiin tilastollisesti merkitsevästi suurempi kardiovaskulaaritapahtumien riski kuin lumeryhmässä, ja tutkimus keskeytettiin ennenaikaisesti. Tämä tutkimustulos johti suositukseen pyrkiä hoidolla huomattavasti matalampaan testosteronipitoisuuteen, kuin mikä tutkimuksessa hoitoryhmässä saavutettiin (keskimäärin 19,9 nmol/l). Kansainväliset ohjeet hoidosta ja seurannasta julkaistiin vuonna 2010. Tämän kirjoituksen tarkoituksena on tuoda esille ikääntyvien miesten testosteronipuutoksen tavallisimmat syyt sekä hoitoon liittyvät erityispiirteet.
Hypogonadismin syyt
Miehen hypogonadismi voi johtua kivesten sairaudesta (primaarinen hypogonadismi) tai aivolisäke-hypotalamustason säätelyhäiriöstä (sekundaarinen hypogonadismi). Lisäksi se voi olla synnynnäinen (Klinefelterin ja Kallmannin oireyhtymä) tai hankittu.
Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen lisäksi on tärkeää ymmärtää akuuttien ja kroonisten sairauksien (mm. maksasairaudet, kilpirauhassairaudet, lihavuus, hyperprolaktinemia ja aivolisäkkeen hyvänlaatuiset kasvaimet) vaikutus miesten testosteronin ja sukupuolihormoneja sitovan globuliinin (SHBG) pitoisuuksiin. Näihin voivat vaikuttaa myös lääkkeet, esimerkiksi anaboliset steroidit, glukokortikoidit ja opioidit.
Testosteronin määrityksessä huomioitavia seikkoja
Testosteronin tuotantoa säätelee aivolisäkkeen luteinisoiva hormoni (LH). Testosteronista on vapaana verenkierrossa vain pieni osa (1–3 %) ja reilusti yli puolet kulkee veressä sitoutuneena spesifiseen SHBG-kantajaproteiiniin ja loppuosa heikommin sitoutuneena albumiiniin. Vain se osa testosteronista, joka on vapaata, saa aikaan androgeenivaikutuksen.
Testosteronin pitoisuudet veressä ovat korkeimmillaan aamulla ja matalat illalla. Vuorokausirytmi noudattaa uni-valvetilaa. Seerumin testosteroni tulisi määrittää luotettavalla menetelmällä. Näitä ovat joko nestekromatografia-massaspektrometria tai immunologinen menetelmä, joka sisältää uutoksen tai hormonin kromatografisen puhdistuksen. Näyte otetaan vuorokausivaihtelun takia aamulla. Seerumin testosteronin viitearvot ovat nuorilla aikuisilla miehillä tasoa 10–35 nmol/l. Iäkkäillä miehillä viitealaraja on hieman alhaisempi.
Hypogonadismin diagnostiikka
Miehillä seerumin kokonaistestosteronin pitoisuus antaa luotettavan kuvan testosteronin synteesistä ja sen häiriöistä. Selvästi viiterajoissa oleva testosteroni (yli 12 nmol/l) on osoitus normaalista kivesten toiminnasta ja sulkee pois hypogonadismin (kuvio 1). Matalat pitoisuudet (alle 8 nmol/l) yhdistyneinä kliinisiin oireisiin viittaavat testosteronin puutteeseen. Kliinisiin oireisiin kuuluvat heikentynyt libido ja potenssi, erektiohäiriöt, vähentynyt lihasvoima ja -massa ja lisääntynyt elimistön rasvapitoisuus, alentunut luun tiheys sekä psyykkiset oireet kuten alentunut vitaalisuus ja masennus.
Diagnoosin varmistukseksi, etenkin rajatapauksissa, suositellaan testosteronin uusintamittausta useammasta aamunäytteestä. Hypogonadismin jatkotutkimuksiin kuuluvat gonadotropiinien määritykset (LH ja FSH), joiden kohonneet pitoisuudet seerumissa viittaavat primaariseen kivesperäiseen testosteronivajeeseen ja alentuneet sekundaariseen syyhyn. Jos on viitteitä sekundaarisesta hypogonadismista, määritetään harkinnan mukaan prolaktiinin ja muiden hypofyysihormonien tasot sekä tehdään sellan magneettikuvaus (MRI).
Miehen ikääntymiseen liittyvä hypogonadismi
Normaaliin ikääntymiseen liittyvät oireet sekoittuvat usein hypogonadismioireisiin. Ikääntymiseen liittyvässä hypogonadismissa (late-onset hypogonadism, LOH) hypogonadismioireet (alentunut libido, erektiohäiriöt ja aamuerektioiden vähäisyys tai puuttuminen) yhdistyvät viitearvojen alapuolella olevaan testosteronipitoisuuteen. Yleisesti hyväksyttyä viitealueen alarajaa vanhojen miesten ikäryhmälle ei ole, ja usein viitteellisinä käytetään nuorten miesten normaaliarvoja. Tason 7–8 nmol/l alittava pitoisuus on poikkeava, ja jos löydös toistuu yhdessä hypogonadismiin sopivien oireiden kanssa, voidaan testosteronikorvaushoitoa ainakin kokeilumielessä pitää aiheellisena.
Tuoreimman laajan LOH-tutkimuksen perusteella seerumin testosteronipitoisuus pieneni ikävuosien 40–49 ja 70–79 välillä keskimäärin arvosta 17,6 nmol/l arvoon 15,9 nmol/l. EMAS-tutkimuksen mukaan primaari hypogonadismi todettiin 2 %:lla miehistä, ja se lisääntyi miesten ikääntyessä siten, että yli 70-vuotiailla primaaria hypogonadismia todettiin 5 %:lla tutkituista. Sekundaarista hypogonadismia (11,8 %:lla tutkituista miehistä) ennustaa parhaiten obesiteetti ja komorbiditeetti eikä se lisäänny iän myötä. Painoindeksillä ja testosteronilla on myös yhteys. Selvästi ylipainoisilla miehillä (BMI yli 30 kg/m2) testosteronin pitoisuus on 4–5 nmol/l pienempi kuin normaalipainoisilla miehillä kaikissa ikäryhmissä. Laihduttamisesta seuraa testosteronitason nousu.
Testosteronivalmisteet
Suomessa on käytössä useita testosteronivalmisteita (taulukko 1). Hoito aloitetaan usein geelivalmisteella, jolloin muutaman viikon käytön jälkeen voidaan tarkistaa testosteronipitoisuus ja tarvittaessa muuttaa annostusta. 50 mg geeliä nostaa testosteronin pitoisuuden keskimäärin tasolle 12,7 nmol/l, ja iäkkään miehen hoidossa tämän korkeampaa pitoisuutta ei suositella. Osalla saattaa riittää hoitotavoitteeseen tätäkin pienempi määrä geeliä. Geelivalmistetta käytettäessä on tärkeä huomioida ettei sitä pääsee siirtymään vahingossa kumppaniin.
Pistoshoidossa käytetyin valmiste on kauppanimeltään Nebido. Hoidon aloituksessa se pistetään pakaran lihakseen 2 kertaa 6 viikon välein ja jatkossa 10–16 viikon välein saavutetusta testosteronipitoisuudesta riippuen. Iäkkäillä miehillä testosteronipitoisuuden tulisi olla viitealueen alakolmanneksessa pistosten puolivälissä ja ennen seuraavaa pistosta sen tulisi olla viitealueen alarajalla. Huippuvaikutuksen vuoksi mittaustulosten tulkinnassa tulee huomioida pistosajankohta.
Suun kautta otettavan testosteronikapselin vaikutus kestää 4–5 tuntia, joten se täytyy ottaa useana annoksena päivässä. Heikkotehoisena valmisteena sen käyttö on hyvin vähäistä.
Hoidon seuranta ja mahdolliset haittavaikutukset
Potilaan testosteronipitoisuutta, hematokriittia (Hkr) ja PSA-arvoa tulisi seurata hoidon alussa, 3–6 kuukauden kuluttua ja jatkossa vuosittain. Jos Hkr nousee hoidon aikana > 54 %, eikä annoksen pienentäminen tai annostelun harventaminen korjaa tilannetta, hoito tulee lopettaa. Samoin tulee toimia, jos uniapnea vaikeutuu tai todetaan dekompensoitu sydämen vajaatoiminta hoidon aikana.
Hoito lopetetaan, jos sen aikana todetaan eturauhassyöpä. PSA-nousu saisi olla enintään 1,4 µg/l ensimmäisen vuoden aikana ja tämän jälkeen pidemmässä seurannassa enintään 0,4 µg/l/vuosi. Jos todetaan poikkeava eturauhasen palpaatiolöydös tai virtsaoireet vaikeutuvat, tulee kirjoittaa lähete urologille. Hypogonadisilla miehillä tavallista on, että PSA usein hiukan nousee hoidon alussa saavuttaen eugonadaalisten miesten tason.
Lopuksi
Tutkimusten perusteella tulisi välttää hoitoja, jotka nostavat iäkkäillä miehillä testosteronitason viitearvon alakolmanneksen yläpuolelle. Myös hoidon aloittamisessa tässä ikäryhmässä tulee käyttää suurta harkintaa. Ennen hoidon aloitusta tulee muut hormonitasoja laskevat syyt poissulkea.
Lisävahvistusta sydän- ja verisuonitautien ja pitkäaikaisen testosteronihoidon yhteyksistä sekä hyödyistä ja haittavaikutuksista kuitenkin kaivataan vielä iäkkäillä miehillä, etenkin laajoista, satunnaistetuista tutkimuksista.
