Riskilääke – huomioi farmakologia ja fysiologia turvallisessa lääkehoidossa

”Mikä muka ei ole myrkkyä? Kaikki aineet ovat myrkyllisiä eikä mistään puutu myrkkyä. Vasta annos ratkaisee, ettei kyseessä ole myrkky”, totesi Paracelsus 1500-luvulla puolustaessaan käyttämäänsä elohopeahoitoa kupan hoidossa.

Nykyisin puhutaan myrkyn sijaan riskilääkkeistä, kun halutaan eritellä lääkkeet, joiden käyttö edellyttää erityistä tarkkuutta toivotun vasteen saamiseksi. Pelkkä lääkkeen tunteminen ei riitä, sillä riskilääkkeen lisäksi on olemassa riskipotilaita. Potilaan kliinisessä tilanteessa tapahtuu muutoksia ajan myötä, eikä niihin aina pystytä varautumaan lääkettä määrättäessä.  Turvalliseksikin mielletyt lääkkeet voivat aiheuttaa merkittäviä haittoja, kun yhdistelmä lääkkeen ominaisuuksia, potilaan ominaisuuksia tai lääkkeen käyttöolosuhteita saa aikaan merkittävän haitan tai sen uhan potilaalle.

Lääkeaineeseen sisältyvä riski

Toksiset lääkeaineet tunnistetaan yleensä hyvin jo lääkeaineen kehitysvaiheessa ja markkinoille tullessa näiden oikeasta käytöstä osataan antaa tarkat ohjeet. Näiden lääkkeiden keskeisin ongelma on pieni terapeuttinen leveys eli hoidossa tavoiteltava pitoisuus on lähellä myrkytysoireita aiheuttavasta pitoisuudesta. Tällöin lääkkeen annostelu on tarkkaa ja pienetkin muutokset lääkkeen annoksessa, potilaan elintoiminnoissa, lääkemetaboliassa tai muussa lääkityksessä voivat johtaa lääkkeen pitoisuuksien nousuun toksiselle tasolle.

Lääkitysvirheet kasautuvat tiettyihin lääkeaineisiin tai lääkeaineryhmiin. Noin puolet vakavia haittatapahtumia aiheuttaneista lääkitysvirheistä liittyy seitsemään lääkkeeseen tai lääkeryhmään: metotreksaatti, varfariini, non-steroidaaliset anti-inflammatoriset kipulääkkeet (NSAID), digoksiini, opiaatit, asetyylisalisyylihappo ja betasalpaajat. Kymmenen yleisintä lääkettä tai lääkeryhmää aiheutti > 70 % kuolemaan johtaneista lääkitysvirheistä.

Iän tuomat muutokset

Aikuisväestöllä lääkkeiden käyttäytyminen elimistössä on varsin vakiintunut, minkä lisäksi lähes kaikki lääketutkimukset on tehty tässä potilasjoukossa. Lääkkeiden yleisimmät haitat ja yhteisvaikutukset tunnetaan jo myyntiluvan myöntämisvaiheessa, ja lääkityksen kokonaisarviointi voi pitkälti perustua tutkittuun näyttöön.

Iäkkäillä potilailla lääkevasteet muuttuvat, ja lääkkeiden eliminaatio yleensä hidastuu. Hoidollisillakin annoksilla haittavaikutukset korostuvat. Kliinisiin lääketutkimuksiin yli 80-vuotiaita potilaita päätyy vähän, vaikka lääkkeiden käyttö iäkkäillä on runsasta. Joka kymmenes 75 vuotta täyttänyt käyttää vähintään kymmentä eri reseptilääkettä samanaikaisesti. Iäkkäillä potilailla lääkityksen riskiä nostavat voimistuneet lääkevasteet, lisääntynyt herkkyys haittavaikutuksille, ja monilääkityksen aiheuttama riski yhteisvaikutuksille korostuu.

Munuaisten ja maksan toiminnan merkitys

Heikentyneen munuais- ja maksatoiminnan vaikutus lääkeaineen kinetiikkaan tutkitaan rutiinisti lääkkeiden kehitysohjelmissa.  Munuaistoiminta heikkenee iän myötä, minkä lisäksi munuaistoimintaa heikentävät liitännäissairaudet kuten kohonnut verenpaine, tupakointi, diabetes ja lihavuus.

Maksasairaudet ja maksakirroosi lisääntyvät jatkuvasti. Suomessa kuolleisuus kroonisiin maksasairauksiin ja maksakirroosiin on EU:n korkeimpia. Terveen maksan kapasiteetti on niin suuri, että yleensä vasta pitkälle edennyt maksavaurio aiheuttaa kliinisesti merkittäviä muutoksia lääkeainemetaboliassa. Lievemmät maksavauriot eivät ensisijaisesti lisää riskiä lääkehaittoihin vaan suurempana riskinä on lääkkeiden aiheuttama lisävaurio maksalle.  

Akuutit sairaudet ja niiden hoito

Potilaiden fysiologia ei muutu pelkästään kroonisten sairauksien myötä. Akuutissa tilanteessa esimerkiksi munuaisten toiminta saattaa heikentyä. Gastroenteriitti voi aiheuttaa kuivumisen seurauksena akuutin munuaisvaurion. Tällaisessa tilanteessa esimerkiksi metformiinilääkityksen jatkaminen voi aiheuttaa laktaattiasidoosin. Kyseinen haitta oli lähes kadonnut kunnes metformiini nostettiin hoitosuosituksissa aikuistyypin diabeteksen ensilinjan lääkkeeksi.

Myös sairauden hoito voi viedä lääkkeen tehoa. Septistä sokkia sairastavia potilaita nesteytetään taudin alkuvaiheessa, mikä kasvattaa lääkeaineiden jakaantumistilavuutta. Jos tällöin käytetään antibiootteja suositusannoksella, joka on tarkoitettu vakaan potilaan hoitoon, voivat pitoisuudet veressä jäädä liian matalaksi ja riski hoidon epäonnistumiselle kasvaa.

Monilääkityksen ongelmat

Lääkeaineet vaikuttavat toistensa käyttäytymiseen elimistössä. Muutokset voivat esiintyä missä tahansa lääkeaineen kulkureitillä elimistössä. Farmakokineettisissä yhteisvaikutuksissa lääkeaineet muuttavat toistensa pitoisuuksia potentiaalisesti toksiselle tasolle tai hävittäen tehoa. Farmakodynaamiset yhteisvaikutukset sen sijaan aiheuttavat samankaltaisen vasteen elimistössä johtaen potentiaalisesti liialliseen vaikutukseen lääkkeen vaikutuskohteessa. Lisäksi lääkkeillä voi olla samankaltaisia haittavaikutuksia (esim. QT-ajan piteneminen), joka yhteiskäytössä muuttuu merkitykselliseksi.

Kliinikon elämää helpottamaan on nykyisin käytettävissä tietokantoja, joissa voi arvioida munuaisten tai maksan toiminnan, yhteisvaikutusten tai vaikka lääkityksen kokonaishaitta-arvion merkitystä potilaalle. Kaikissa tilanteissa ei täysin sopivaa lääkeyhdistelmää pystytä valitsemaan, mutta näiden apuvälineiden avulla voidaan pyrkiä minimoimaan monilääkitykseen liittyviä riskejä.

Riskilääke ei ole ainoa uhka hyvin toteutuvalle lääkehoidolle. Osa potilaista on riskipotilaita, jotka ovat vaarassa saada merkittäviä haittoja myös turvallisina pidetyistä lääkkeistä.

Lääkkeiden turvallinen käyttö vaatii aina tietoa itse lääkkeestä, sen asianmukaisesta käyttötavasta ja ymmärrystä potilaan sairauksista sekä niissä tapahtuvista muutoksista. Mikä tahansa lääke voi muuttua riskilääkkeeksi, kun jokin edellä mainituista osa-alueista muuttuu. Jos riskipotilaille joudutaan käyttämään lääkkeitä, jotka mielletään riskilääkkeiksi, on lääkitykseen toteutukseen ja potilaiden seurantaan kiinnitettävä erityisen tarkkaa huomiota.