Miten apteekin osuutta lääkehoidon kustannuksista voitaisiin pienentää?

Lääketaksa ja apteekkivero ovat keskeisiä elementtejä pienennettäessä apteekkien osuutta lääkehoidon kustannuksista. Keskinäisen riippuvuuden takia näihin tehtäviä muutoksia tulee tarkastella yhtäaikaisesti, vaikka muutoksia tehtäisiin vaiheittain tai toisistaan irrallisina.

Lääkeasioiden uudistuksen tavoitteena on pienentää apteekkijärjestelmän osuutta lääkehoidon kustannuksista. Lääkkeiden saatavuus, palveluiden saavutettavuus ja rationaalisen lääkehoidon toteutuminen eivät kuitenkaan saa vaarantua.

Apteekkitalouden uudistuksessa järjestelmää on tarkoitus tarkastella kokonaisuutena, jolloin apteekkien lisäksi huomioidaan myös lääkkeiden käyttäjien ja yhteiskunnan näkökulma. Yhtenä reunaehtona on, että lääkkeiden käyttäjien maksurasitusta ei kasvateta.

Apteekkien myyntikatteen ja lääkemyynnin rakenteen läpinäkyvyydessä on kehitettävää

Lääkevalmisteiden vähittäismyyntihinnat, niistä annettavat alennukset sekä apteekkien myyntikate määritetään valtioneuvoston asetuksella lääketaksasta (713/2013). Lääketaksajärjestelmän ja apteekeilta kerättävien taloustietojen ansiosta apteekin osuus lääkemyynnistä tunnetaan nykytilanteessa suhteellisen hyvin.

Apteekeilta kerättävät lääkemyynnin liikevaihtotiedot eivät kuitenkaan kerro apteekin lääkemyynnin rakenteesta, kuten esimerkiksi apteekkikohtaisen myynnin jakautumisesta eri hintaisiin valmisteisiin.

Arviot lääkemyynnin keskimääräisestä rakenteesta perustuvat usein lääkkeiden tukkumyyntiin, joka kuvastaa myynnin rakennetta koko Suomen tasolla. Tukkumyynnin oletetaan pitkällä aikavälillä vastaavaan apteekkien ulosmyyntiä, vaikka kaikkia tukusta tilattuja lääkevalmisteita ei välttämättä myydäkään heti.

Jotta lääkevalmisteiden myyntikatetta voidaan tarkastella mahdollisimman luotettavasti, tulee apteekkien tietojärjestelmiä kehittää niin, että lääkemyynnin rakenne, myyntikatteen muodostuminen eri hintaisista lääkkeistä ja myynnin jakautuminen itsehoito- ja reseptilääkkeisiin saadaan ulosmitattua järjestelmistä aikaisempaa tarkemmin. Tämä mahdollistaisi järjestelmän muutosten vaikutusten ennakoinnin aiempaa paremmin.

Lääkkeiden vähittäismyyntihinnat ja apteekkien myyntikate ovat lääketaksan rakenteesta johtuen korkeat

Apteekkien myyntikatteen voidaan ajatella kuvaavan avohuollon lääkkeiden jakelukustannuksia. Kyseessä on se hinta, jolla yhteiskunta ja lääkkeiden käyttäjät ostavat yksityiseltä palveluntuottajalta, apteekilta, avohuollon lääkejakelun.

Sosiaali- ja terveysministeriön tuottaman virkamiesmuistion mukaan lääketaksan mukainen kate ei riitä kattamaan vähittäisjakelun kustannuksia tukkuhinnaltaan edullisten lääkkeiden kohdalla. Kalliissa lääkkeissä lääketaksan mukainen myyntikate on puolestaan euromääräisesti tarkasteltuna korkea.

THL:n, Fimean ja Kelan yhteistyössä tekemässä esiselvityksessä todettiin, että lääkkeiden vähittäismyyntihinnat ja apteekkien myyntikate ovat lääketaksan rakenteesta johtuen Suomessa korkeat verrattuna muihin Pohjoismaihin. Myös muiden tahojen tekemissä muutosehdotuksissa toistuu tarve apteekkien myyntikatteen kohtuullistamiselle ja pienentämiselle.

Käytännössä muutoksia on mahdollista toteuttaa esimerkiksi muuttamalla lääketaksan portaiden lukumäärää, kertoimia tai kiinteitä osia. Edellä mainituilla keinoilla voidaan vaikuttaa lääketaksan tukkuhintariippuvuuteen esimerkiksi kohdentamalla muutoksia erityisesti kalliisiin lääkkeisiin.

Apteekkiverojärjestelmä toimii tulontasausjärjestelmänä apteekkien kesken

Apteekkiveron tehtävänä on toimia tulontasausjärjestelmänä eri kokoisten apteekkien kesken. Periaatteena on, että pienemmälle apteekille jää samanhintaisesta lääkkeestä suurempi veron jälkeinen myyntikate kuin suurelle apteekille, vaikka apteekkivero ei sinällään olekaan pakkauskohtainen vero.

Voidaan myös ajatella, että apteekkiverolla pyritään pienentämään yhteiskunnan maksuosuutta lääkkeistä, koska apteekkivero toimii eräänlaisena palautusmekanismina apteekkien saamasta myyntikatteesta erityisesti liikevaihdoltaan suurien apteekkien kohdalla.

Mitkä ovat mahdollisia vaihtoehtoja apteekkiverojärjestelmän muutoksiin?

Vuosien varrella tehdyissä muutosehdotuksissa on esitetty usein apteekkiveron poistamista tai puolittamista yhdistettynä lääketaksan leikkauksiin. Lisäksi on esitetty apteekkiveron progression kiristämistä ja vaikutusten kohdentamista erityisesti liikevaihdoltaan suuriin apteekkeihin.

Apteekkiverolaskennassa käytetään perusteena lääkemyynnin liikevaihtoa. Nykyinen apteekkiverojärjestelmä toimii pääosin hyvin. Suurimmaksi ongelmaksi erityisesti liikevaihdoltaan suurissa apteekeissa koetaan tilanne, jossa yksittäisen kalliin lääkkeen myynnin vaikutus progressiivisesti määräytyvään apteekkiveroon on suurempi kuin regressiivisesti määräytyvä myyntikate.

Yksi potentiaalinen apteekkiveron muuttamisen keino on veron perusteen muuttaminen liikevaihdosta myyntikatteeksi. Tällöin apteekkiveron huomioiva lääkemyynnin myyntikate olisi aina positiivinen ja kalliiden lääkkeiden myynti ei olisi enää tappiollista kenellekään. Tämä mahdollistaisi myös apteekkiveron kiristämisen tarvittaessa. Riskinä tällaisessa muutoksessa on valvonnan vaikeutuminen ja verokertymän määrän ennakointiin liittyvä epävarmuus muutostilanteessa.  

Lisäksi muutoksia on mahdollista toteuttaa esimerkiksi apteekkiveron porrastusta ja progressiota muuttamalla sekä erilaisilla vähennyksillä. Mikäli apteekkiveron määräytymisen perustetta muutetaan, täytyy nämä elementit ja sivuapteekkien verottaminen kuitenkin määritellä uudelleen.

Jos apteekkiveron tulontasaus- ja ohjausvaikutusta pienennetään tai apteekkivero poistetaan kokonaan ja lääketaksaa leikataan samanaikaisesti, tulee pohtia apteekkipalveluiden maankattavaa saatavuutta. Tällöin harva-alueiden pienien apteekkien taloudelliset toimintaedellytykset täytyy jatkossa varmistaa muilla keinoin.

Kuvan 1 sisältö saavutettavassa pdf-tiedostossa (pdf).

Apteekkitalouden kehittämisen keinot ja suunta

Keskeisin keino pienentää apteekkijärjestelmän osuutta lääkehoidon kustannuksista on lääketaksan muuttaminen. Lääketaksan muuttamisen vaikutukset jakautuvat apteekkien, lääkkeiden käyttäjien ja yhteiskunnan kesken. Lääketaksan muuttaminen edellyttää kuitenkin apteekkiveron muutostarpeiden tarkastelua. Apteekkivero puolestaan vaikuttaa apteekkeihin ja valtion talouteen, mutta ei suoraan lääkkeiden käyttäjiin.

Lisäksi on tärkeää tunnistaa muut tekijät, jotka vaikuttavat lääkkeiden vähittäisjakelun kehikossa. Esimerkiksi sote-uudistuksella ja mahdollisella monikanavarahoituksen purkamisella on todennäköisesti vaikutuksia siihen yhteiskuntaan ja ympäristöön, jossa apteekit toimivat.

Muutokset edellyttävät joka tapauksessa selkeiden tavoitteiden asettamista, huolellisia ennakkolaskelmia ja muutosten vaikutusarviointeja. Muutoksen jälkeen vaikutuksia tulee seurata ja tehdä tarvittaessa tarvittavat korjausliikkeet.

Tämä artikkeli perustuu Fimean alkuvuonna julkaisemaan selvitykseen, jossa tarkasteltiin, millaisilla lääketaksa- ja apteekkiverolainsäädännön muutoksilla voidaan tarvittaessa tehdä järjestelmään rakenteellisia muutoksia.