Tillgången till läkemedel under undantagsvåren 2020

Decennieskiftet förbättrade inte statistiken om störningar i tillgången på läkemedel. Antalet anmälningar om störningar i tillgången fortsatte att öka redan under de normala förhållandena i början av året. Som en följd av undantagsförhållandena då COVID-19-epidemin växte till en pandemi blev man tvungen att trygga tillgången på läkemedel genom undantagsförfaranden. Med anledning av läkemedlens globala produktionskedja kan pandemin påverka tillgången även med fördröjning.

Ökad nationell efterfrågan har sällan varit orsaken till omfattande störningar i tillgången på läkemedel i Finland. I den offentliga debatten har det redan tidigare framhävts att Finland är beroende av import av läkemedel. I praktiken är hela det europeiska ekonomiska området beroende av produktion och import från tredje land, såväl när det gäller läkemedel som läkemedelsråvaror. Marknaden för generiska läkemedel är särskilt beroende av produktionen i Kina och Indien.

Anmälningar om störningar i tillgången på läkemedel

Innehavaren av försäljningstillståndet för läkemedlet skall saluföra läkemedelspreparatet i enlighet med partihandelns och apotekens behov. Fimea skall meddelas om tillfälliga eller permanenta avbrott i handeln minst två månader innan försäljningen avbryts. I praktiken anmäldes störningar i tillgången i genomsnitt mindre än tre dagar före störningen år 2019, och till och med en tredjedel av anmälningarna gjordes efter att störningen i tillgången hade börjat.

Under granskningsperioden på sex månader 1.11.2019–30.4.2020 mottog Fimea 1 185 anmälningar om störningar i tillgången. Antalet anmälningar har således ökat med cirka 66 procent jämfört med motsvarande period året innan. Nästan hälften av anmälningarna gäller läkemedel för hjärt- och kärlsjukdomar eller läkemedel som verkar på nervsystemet (figur 1).

Textmotsvarighet för figur 1 i tillgänglig form (pdf).

Flest anmälningar om störningar i tillgången under granskningsperioden lämnades om antidepressiva läkemedel och läkemedel som stimulerar det centrala nervsystemet (ATC-klass N06), läkemedel för hjärt- och kärlsjukdomar som verkar på renin-angiotensinsystemet (C09) och om smärtstillande läkemedel (N02) (tabell 1).

Textmotsvarighet för tabell 1 i tillgänglig form (pdf). 

Tillgången på läkemedel under undantagsförhållandena

Statsrådet beslutade den 16 mars 2020 om undantagsförhållanden i Finland. Följande dag den 17 mars 2020 föreskrevs om införandet av vissa befogenheter enligt beredskapslagen.

Under de första dagarna med undantagsförhållanden köpte konsumenterna butikshyllorna tomma, och även på apoteken upplevdes en exceptionellt stor efterfrågan på läkemedel. Utöver det rådande läget påverkades efterfrågan av rädslan för störningar i tillgången. Den plötsliga stora efterfrågan på apoteken orsakade genast akuta störningar i tillgången på flera läkemedelspreparat.

Efterfrågan på vissa läkemedelsgrupper, till exempel smärtstillande och febernedsättande läkemedel, ökade med flera hundra procent. Även efterfrågan på receptbelagda läkemedel var exceptionellt stor. Två dagar efter att beredskapslagen hade tagits i bruk beslutade social- och hälsovårdsministeriet den 19 mars 2020 med stöd av 87 § i beredskapslagen om vissa förpliktande bestämmelser för att trygga tillgången på läkemedel. Expedieringen av receptbelagda läkemedel begränsades till en mängd som motsvarar högst tre månaders användning och iakttagandet av försäljningsbegränsningar för egenvårdsläkemedel framhävdes.

Antalet anmälningar om tillgänglighetsstörningar var exceptionellt högt under veckorna 12–13/2020, då läkemedelsföretagen inte klarade av att hantera den snabbt upptrappade efterfrågan. Av anmälningarna om störningar i tillgången vecka 12/2020 gällde en femtedel läkemedel för hjärt- och blodsjukdomar (ATC-grupp C) och en femtedel läkemedel som påverkar nervsystemet (ATC-grupp N). Den tredje största gruppen var läkemedel för sjukdomar i andningsorganen (ATC-grupp R).

Under undantagsförhållandenas första dagar lämnade apoteken också in exceptionellt stora beställningar till läkemedelspartiaffärerna. Detta orsakade i sin tur störningar i partiaffärernas läkemedelsleveranser. Social- och hälsovårdsministeriet uppmanade läkemedelspartiaffärerna att prioritera leveranser av läkemedelspreparat, läkemedel och vårdartiklar framom andra produktgrupper.

Distributionsbegränsningarna för av läkemedel normaliserade efterfrågan. Åtgärderna har emellertid inte i tillräcklig grad bitit på salbutamolpreparatens tillräcklighet, utan trycket på att införa obligatoriska lager kom genast i början av undantagsförhållandena. Eftersom det inte var känt hur länge epidemin pågår, skulle ibruktagandet av den mängd som motsvarar den normala förbrukningen under tre månader ha lett till ett akut hot mot försörjningsberedskapen. På grund av detta beslutade social-och hälsovårdsministeriet den 9 april 2020 med stöd av beredskapslagen att begränsa expedieringen av salbutamolpreparat från apoteket till en mängd som motsvarar högst en månads behandlingstid.

Efter gjorda begränsningar i expedieringen och efter påsk stabiliserades antalet anmälningar om störningar i tillgången till normal nivå, även om antalet anmälningar fortfarande visade en något stigande trend jämfört med tidigare år.

Obligatorisk lagring av läkemedel

Genom lagstiftningen om obligatorisk lagring av läkemedel tryggas tillgången på och möjligheterna att använda livsviktiga läkemedel i situationer där tillförseln av läkemedel till Finland har försvårats eller förhindrats på grund av t.ex. leveransavbrott eller en allvarlig kris. Lagringsskyldigheten gäller läkemedelsfabriker, importörer av läkemedelspreparat, verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården samt Institutet för hälsa och välfärd. Lagen om obligatorisk lagring av läkemedel gäller inte apotek. Apoteken bör emellertid ha ett försäljningslager som motsvarar behoven hos den normala kundkretsen.

Lagringsskyldigheten gäller inte alla läkemedel som finns på marknaden, utan vissa läkemedelsgrupper som fastställts genom förordning. Fimea kan bevilja den lagringsskyldige tillstånd att tillfälligt underskrida den krävda volymen till exempel på grund av en tillfällig störning i tillgången, om beviljandet av tillståndet inte äventyrar försörjningsberedskapen. Social- och hälsovårdsministeriet beslutar på framställan av Fimea om den egentliga användningen av det obligatoriska lagret i särskilda situationer för att säkerställa försörjningsberedskapen.

I störningssituationer kan tillgången på läkemedel tryggas genom att bevilja tillstånd att underskrida den obligatoriska lagervolymen av läkemedlet. Ökningen av antalet anmälningar om tillgänglighetsstörningar återspeglades också omedelbart i antalet ansökningar om tillstånd att underskrida den krävda lagervolymen och i antalet beviljade tillstånd. I början av undantagsförhållandena i mars 2020 fördubblades antalet beslut om tillstånd att underskrida den obligatoriska lagervolymen jämfört med motsvarande tidpunkt 2019.

Orsakerna till störningar i tillgången

COVID-19-pandemin är inte ensam orsaken till de ökade störningarna i tillgången på läkemedel under den senaste tiden, eftersom antalet anmälningar ökade redan innan undantagsförhållandena började.

Europeiska läkemedelsmyndigheten har utvecklat anmälningsförfarandet för störningar i tillgången på läkemedel tillsammans med de nationella läkemedelsmyndigheterna i medlemsländerna, och de nya riktlinjerna togs också i Finland i bruk i början av 2020. I samband med det inleddes en mer systematisk insamling av information om orsakerna till störningar i tillgången som bilaga till anmälningarna.

Som betydande enskilda orsaker har innehavarna av försäljningstillstånd meddelat ökad efterfrågan och kapacitetsproblem. Dessa förklaras i sin tur av den exceptionella efterfrågan både nationellt och globalt med anledning av pandemin. Som den största orsaksgruppen i anmälningarna ges dock andra produktionsrelaterade orsaker, som till exempel fördröjningar i samband med förpackning, frisläppandet av satsen eller andra förändringar på produktionsstället (figur 2).

Textmotsvarighet för figur 2 i tillgänglig form (pdf).

Tidigare har som orsaker till störningar i tillgången uppgetts särskilda skäl i anslutning till produktfel, avvikelser från GMP-kraven och tillgången till aktiv substans. Andelen sådana störningar har emellertid varit mindre i början av 2020 än tidigare, sammanlagt cirka 10 procent av alla anmälningar.

Den exceptionella globala efterfrågan på grund av pandemin skapar givetvis ett tryck uttryckligen på produktionskedjan och dess möjligheter att inverka på säkerställandet av tillgången på läkemedel.

Uppföljning av tillgänglighetssituationen

Det är av största vikt att anmäla störningar i tillgången i god tid för att kunna utreda preparatets kritiska natur och vid behov börja utreda de metoder med vilka tillgången kan tryggas. Samarbetet mellan läkemedelsmyndigheterna inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet i tillgänglighetsfrågor har intensifierats under Covid-19-pandemin. Genom att förena medlemsstaternas styrkor har man uppnått en starkare ställning på den globala marknaden för läkemedel för hantering av pandemin.

Under undantagsförhållandena har informationen om de inhemska läkemedelslagren och försäljningen av läkemedel fått framhävd betydelse för att i realtid kunna följa upp läkemedlens tillräcklighet och för att vid behov till exempel begränsa försäljning och användning. Fimea har börjat bygga upp och testa ett system för insamling och behandling av information i syfte att få en aktuell lägesbild (Rannanheimo m.fl., i detta nummer).

Blicken i kristallkulan

Tillgången på läkemedel har fortfarande varit på en god nivå trots ett ökat antal anmälningar om störningar i tillgången. Enskilda långvariga störningar i tillgången har varit globala och det har inte funnits tillräckligt med ersättande preparat, vilket har orsakat olägenheter för patienter, läkare och apotek.

De begränsningar och förbud som vidtagits i olika länder på grund av COVID-19-pandemin kan påverka tillgången till läkemedel med fördröjning. I skrivande stund har produktionen i Kina, där pandemin började, börjat återhämta sig. I Indien är fabrikerna stängda eller har en mindre produktionskapacitet än normalt. Dessutom införde den indiska regeringen redan i början av pandemin exportförbud för vissa läkemedel och preparat. Dessa omständigheter verkar inte direkt ha påverkat tillgången, men de kan komma fram senare under året.

Det har framförts bedömningar och hotbilder om en andra våg av COVID-19-pandemin. Med tanke på detta måste lärdomarna från den exceptionella coronavåren snabbt tas i bruk. I Finland har tillgången kunna tryggats tack vare den obligatoriska lagringen av livsviktiga läkemedel. Inom Europeiska unionen torde man föra en diskussion bland annat om en gemensam beredskap.

Eniten saatavuushäiriöilmoituksia on tarkastelujaksolla toimitettu masennuslääkkeistä ja keskushermostoa stimuloivista lääkeaineista (ATC-luokka N06), reniini-angiotensiinijärjestelmään vaikuttavista sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeistä (C09) ja kipulääkkeistä (N02) (taulukko 1).

Taulukko 1. Saatavuushäiriöilmoitukset käyttöaiheen mukaan 1.11.2019-30.4.2020. 

Lääkkeiden saatavuus poikkeusolojen aikana

Valtioneuvosto päätti 16.3.2020, että maassa vallitsevat poikkeusolot. Seuraavana päivänä 17.3.2020 säädettiin eräiden valmiuslaissa säädettyjen toimivaltuuksien käyttöönotosta. 

Poikkeusolojen alkupäivinä kauppojen hyllyt tyhjenivät, ja myös apteekeissa koettiin poikkeuksellisen suurta lääkkeiden kysyntää. Vallinneen tilanteen lisäksi kysyntään vaikutti saatavuushäiriöiden pelon uhka. Kysyntäpiikki apteekeissa aiheutti akuutteja saatavuushäiriöitä useista lääkevalmisteista heti alussa. 

Eräiden lääkeryhmien, esimerkiksi kipu- ja kuumelääkkeiden kohdalla kysyntä kasvoi useita satoja prosentteja. Poikkeuksellista kysyntää kohdistui myös reseptilääkkeisiin. Kaksi päivää valmiuslain käyttöönoton jälkeen sosiaali- ja terveysministeriö päätti 19.3.2020 valmiuslain 87 §:n nojalla tietyistä velvoittavista määräyksistä lääkkeiden saatavuuden turvaamiseksi. Reseptilääkkeiden toimittamista rajoitettiin enintään kolmen kuukauden käyttöä vastaavaan määrään ja painotettiin itsehoitolääkkeiden myyntirajoitusten noudattamista. 

Saatavuushäiriöilmoitusten määrä nousikin poikkeuksellisen korkeaksi viikoilla 12–13/2020, kun lääkeyritykset eivät pystyneet varautumaan äkkiä kiihtyneeseen kysyntään. Viikon 12/2020 saatavuushäiriöilmoituksista viidennes koski sydän- ja verisairauksien lääkkeitä (ATC-ryhmä C) ja viidennes hermostoon vaikuttavia lääkkeitä (ATC-ryhmä N). Kolmanneksi suurimpana ryhmänä olivat hengityselinten sairauksien lääkkeet (ATC-ryhmä R). 

Poikkeusolojen alkupäivät aiheuttivat myös ennennäkemättömän suuret apteekkien tilausmäärät lääketukkukauppoihin. Tämä osaltaan aiheutti häiriöitä tukkukauppojen lääketoimituksiin. Sosiaali- ja terveysministeriö velvoitti lääketukkukauppoja asettamaan etusijalle lääkevalmisteiden, lääkeaineiden ja hoitotarvikkeiden toimitukset muiden tuoteryhmien ohi. 

Lääkkeiden toimittamiseen asetetut rajoitukset alkoivat hillitä kysyntää. Toimenpiteet eivät kuitenkaan purreet riittävällä tavalla salbutamolivalmisteiden riittävyyteen, vaan paineet velvoitevarastojen käyttöönottoon tulivat heti poikkeusolojen alkuvaiheessa. Kun epidemian kesto ei ollut selvillä, olisi velvoitevarastoitavan kolmen kuukauden normaalikulutusta vastaavan määrän käyttöönotto aiheuttanut myös akuutin uhkan huoltovarmuudelle. Tämän johdosta sosiaali- ja terveysministeriö päätti 9.4.2020 rajoittaa valmiuslain nojalla salbutamolivalmisteiden toimittamista apteekista enintään kuukauden hoitoaikaa vastaavaan määrään. 

Tehtyjen toimittamisrajoitusten ja pääsiäisen jälkeen saatavuushäiriöilmoitusten määrä vakiintui normaalille, tosin edelleen aiempiin vuosiin verrattuna kasvaneelle uralleen. 

Lääkkeiden velvoitevarastointi

Velvoitevarastointilainsäädännöllä turvataan elintärkeiden lääkkeiden saatavuutta ja käyttömahdollisuuksia tilanteissa, joissa lääkkeiden saatavuus Suomeen on vaikeutunut tai estynyt esimerkiksi toimituskatkosten tai vakavan kriisin johdosta. Varastointivelvoite koskee lääketehtaita, lääkevalmisteiden maahantuojia, terveydenhuollon toimintayksiköitä sekä Terveyden ja hyvinvoinnin laitosta. Laki lääkkeiden velvoitevarastoinnista ei koske apteekkeja. Apteekkien on kuitenkin pidettävä tavanomaisen asiakaskunnan tarvetta vastaavaa myyntivarastoa. 

Varastointivelvoite ei koske kaikkia markkinoilla olevia lääkkeitä, vaan tiettyjä asetuksella vahvistettuja lääkeryhmiä. Fimea voi myöntää varastointivelvolliselle luvan velvoitteen määrän tilapäiseen alentamiseen esimerkiksi tilapäisen saantihäiriön vuoksi, jos luvan myöntäminen ei vaaranna huoltovarmuutta. Varsinaisesta velvoitevaraston käytöstä erityistilanteessa huoltovarmuuden varmistamiseksi päättää Fimean esityksestä sosiaali- ja terveysministeriö.

Häiriötilanteissa lääkkeiden saatavuutta voidaan osaltaan turvata myöntämällä alituslupia lääkkeiden velvoitevarastointiin. Saatavuushäiriöilmoitusten määrän kasvu heijastui välittömästi myös velvoitevarastoinnin alituslupahakemusten ja myönnettyjen lupien määrään. Poikkeusolojen alussa maaliskuussa 2020 velvoitevarastoinnin alituslupapäätösten määrä yli kaksinkertaistui vuoden 2019 vastaavaan ajankohtaan verrattuna.

Saatavuushäiriöiden syitä

COVID-19-pandemia ei yksin ole syynä lääkkeiden saatavuushäiriöiden viime aikaiseen lisääntymiseen, koska ilmoitusten määrä kasvoi jo ennen poikkeusolojen alkamista. 
Euroopan lääkevirasto on kehittänyt lääkkeiden saatavuushäiriöiden ilmoitusmenettelyä yhdessä jäsenmaiden kansallisten lääkevirastojen kanssa, ja uusi ohjeistus otettiin käyttöön myös Suomessa vuoden 2020 alussa. Tällöin ryhdyttiin järjestelmällisemmin keräämään saatavuushäiriöilmoitusten liitteenä tietoa saatavuushäiriön taustalla olevista syistä. 

Merkittävinä yksittäisinä syinä myyntiluvanhaltijat ovat ilmoittaneet lisääntyneen kysynnän ja kapasiteettiongelmat. Nämä selittyvät osaltaan pandemiaan liittyneellä poikkeuksellisella kysynnällä niin kansallisesti kuin globaalisti. Suurimpana ryhmänä ilmoituksissa on kuitenkin esitetty muut tuotannolliset syyt, joina on esitetty esimerkiksi pakkaamiseen, erän vapauttamiseen tai tuotantopaikan muihin muutoksiin liittyviä viiveitä (kuvio 2).,

Kuvion 2 tekstivastine saavutettavassa muodossa (pdf).

 

Aiemmin saatavuushäiriöiden syinä on esitetty erityisesti tuotevirheisiin, GMP-vaatimuksista poikkeamiseen ja vaikuttavan aineen saatavuuteen liittyviä syitä. Näiden määrä on kuitenkin alkuvuonna 2020 ollut aiempaa vähäisempi, yhteensä noin 10 % kaikista ilmoituksista. 

Pandemian aiheuttama poikkeuksellinen kysyntä globaalisti luonnollisesti kohdistaa paineita nimenomaan tuotantoketjuun ja sen vaikutusmahdollisuuksiin lääkkeiden saatavuuden varmistamiseksi.

Saatavuustilanteen seuranta

Saatavuushäiriöiden ilmoittaminen hyvissä ajoin on ensiarvioisen tärkeää, jotta valmisteen kriittisyys voidaan selvittää ja tarvittaessa ryhtyä selvittämään keinoja saatavuuden turvaamiseksi. Euroopan talousalueen lääkeviranomaisten yhteistyö saatavuusasioissa on tiivistynyt COVID-19-pandemian aikana. Jäsenmaiden voimat yhdistämällä on voitu saada vankempi asema pandemian hoidossa käytettävien lääkkeiden maailmanlaajuisilla markkinoilla. 

Poikkeusoloissa on korostunut tieto kotimaan lääkevarastoista ja lääkkeiden myynnistä, jotta lääkkeiden riittävyyttä voidaan seurata ajantasaisesti ja ryhtyä tarvittaessa esimerkiksi myynnin ja käytön rajoituksiin. Fimeassa on ryhdytty rakentamaan ja testaamaan tiedonkeruu- ja käsittelyjärjestelmää ajantasaista tilannekuvaa varten (Rannanheimo, ym., tässä numerossa). 

Katse kristallipalloon

Lääkkeiden saatavuus on ollut edelleen hyvällä tasolla saatavuushäiriöilmoitusten määrän kasvamisesta huolimatta. Yksittäiset pitkittyneet saatavuushäiriöt ovat olleet maailmanlaajuisia eikä korvaavia valmisteita ole ollut riittävästi saatavilla, mikä on aiheuttanut vaivannäköä potilaille, lääkäreille kuin apteekeillekin. 

COVID-19-pandemian johdosta eri maissa tehdyt rajoitukset ja kiellot voivat vaikuttaa lääkkeiden saatavuuteen viiveellä. Tätä kirjoitettaessa on pandemian alkulähteillä Kiinassa alkanut tuotanto jälleen palautua. Intiassa tehtaita on suljettuina tai toiminnassa normaalia vajaammalla kapasiteetilla. Lisäksi jo pandemian alussa Intian hallitus asetti vientikieltoja eräille lääkeaineille ja -valmisteille. Nämä seikat eivät näyttäisi välittömästi vaikuttaneen saatavuustilanteeseen, mutta voivat ilmetä myöhemmin vuoden aikana.

COVID-19-pandemian toisesta aallosta on esitetty arvioita ja uhkakuvia. Sitä silmällä pitäen poikkeuksellisen koronakevään opit on otettava nopeasti käyttöön. Suomessa elintärkeiden lääkkeiden velvoitevarastointi on osaltaan turvannut saatavuutta. Euroopan unionissa keskustelua tultaneen käymään muun muassa yhteisestä varautumisesta.

Aiemmin saatavuushäiriöiden syinä on esitetty erityisesti tuotevirheisiin, GMP-vaatimuksista poikkeamiseen ja vaikuttavan aineen saatavuuteen liittyviä syitä. Näiden määrä on kuitenkin alkuvuonna 2020 ollut aiempaa vähäisempi, yhteensä noin 10 % kaikista ilmoituksista. 

Pandemian aiheuttama poikkeuksellinen kysyntä globaalisti luonnollisesti kohdistaa paineita nimenomaan tuotantoketjuun ja sen vaikutusmahdollisuuksiin lääkkeiden saatavuuden varmistamiseksi.

Saatavuustilanteen seuranta

Saatavuushäiriöiden ilmoittaminen hyvissä ajoin on ensiarvioisen tärkeää, jotta valmisteen kriittisyys voidaan selvittää ja tarvittaessa ryhtyä selvittämään keinoja saatavuuden turvaamiseksi. Euroopan talousalueen lääkeviranomaisten yhteistyö saatavuusasioissa on tiivistynyt COVID-19-pandemian aikana. Jäsenmaiden voimat yhdistämällä on voitu saada vankempi asema pandemian hoidossa käytettävien lääkkeiden maailmanlaajuisilla markkinoilla. 

Poikkeusoloissa on korostunut tieto kotimaan lääkevarastoista ja lääkkeiden myynnistä, jotta lääkkeiden riittävyyttä voidaan seurata ajantasaisesti ja ryhtyä tarvittaessa esimerkiksi myynnin ja käytön rajoituksiin. Fimeassa on ryhdytty rakentamaan ja testaamaan tiedonkeruu- ja käsittelyjärjestelmää ajantasaista tilannekuvaa varten (Rannanheimo, ym., tässä numerossa). 

Katse kristallipalloon

Lääkkeiden saatavuus on ollut edelleen hyvällä tasolla saatavuushäiriöilmoitusten määrän kasvamisesta huolimatta. Yksittäiset pitkittyneet saatavuushäiriöt ovat olleet maailmanlaajuisia eikä korvaavia valmisteita ole ollut riittävästi saatavilla, mikä on aiheuttanut vaivannäköä potilaille, lääkäreille kuin apteekeillekin. 

COVID-19-pandemian johdosta eri maissa tehdyt rajoitukset ja kiellot voivat vaikuttaa lääkkeiden saatavuuteen viiveellä. Tätä kirjoitettaessa on pandemian alkulähteillä Kiinassa alkanut tuotanto jälleen palautua. Intiassa tehtaita on suljettuina tai toiminnassa normaalia vajaammalla kapasiteetilla. Lisäksi jo pandemian alussa Intian hallitus asetti vientikieltoja eräille lääkeaineille ja -valmisteille. Nämä seikat eivät näyttäisi välittömästi vaikuttaneen saatavuustilanteeseen, mutta voivat ilmetä myöhemmin vuoden aikana.

COVID-19-pandemian toisesta aallosta on esitetty arvioita ja uhkakuvia. Sitä silmällä pitäen poikkeuksellisen koronakevään opit on otettava nopeasti käyttöön. Suomessa elintärkeiden lääkkeiden velvoitevarastointi on osaltaan turvannut saatavuutta. Euroopan unionissa keskustelua tultaneen käymään muun muassa yhteisestä varautumisesta.